Mr Ric…né en 1935 1989 : artisan de 54 ans, athlétique, petit fumeur. Développe un angor s’aggravant rapidement . Ergométrie positive dès le palier 30 W : - 4 mm p<0 à 60W. Coronarographie : sténose subtotale du tronc distal prenant l’origine de l’IVA, de la circonflexe et de la première latérale. Sténose critique droite 4 pontages : AMIG…IVA Saphènes sur la diagonale, la marginale et la droite Reprend rapidement son travail. Arrête de fumer. Marche, fait du vélo… Asymptomatique pendant 15 ans Prend sa retraite en 2000. Reste très actif physiquement.

2004 : 69 ans. Contrôle de pontages à 15 ans 2004 : 69 ans. Contrôle de pontages à 15 ans. Angor classe II confirmé par un test d’effort positif (-2mm à 120W) Coronarographie : Occlusion légèrement reperméabilisée du tronc et de l’ostium Cx, thrombose chronique de la droite secteur II. Cor Gauche OAG

2004 : angor stable classe II, 15 ans après réalisation des pontages Contrôle de pontage montrant que la mammaire n’a jamais fonctionné, victime de flux compétitif venant du pont saphène D1. Pas de pontage veineux sur le réseau bénéficiant d’un pontage artériel Quid du Heart Team???

Bon pontage droit. Symptômes dus à l’occlusion du pont Ao…Cx 2004 : angor classe II Bon pontage droit. Symptômes dus à l’occlusion du pont Ao…Cx Pont saphène Cx Orienté vers un traitement BASIC renforcé. Rééducation par les sports d’endurance. Améliore son seuil ischémique. Classe fonctionnelle I jusqu’en 2008. Pourquoi ne pas tenter de revasculariser le TC maintenant puisque la MIG est non fonctionnelle

2008 : angor de novo 20 ans après pontages

angioplastie du pont droit par un stent Biotronik 2008 : SCA (angor de novo) angioplastie du pont droit par un stent Biotronik Y a-t-il eu une réflexion sur l’ostium du greffon??? Longue lésion tubulaire IVUS ? FFR?

2008 : revient 3 mois plus tard pour un nouveau SCA (angor de novo) 2° angioplastie du pont droit par un stent Biotronik Pourquoi pas de stent actif….? Ostium! Pontage veineux! As-tu pensé à désobstruer la CD native

SOS Trial Stenting Of Saphenous vein grafts Binary Restenosis BMS (47 lesions) PES (43 lesions) 51% 9% 10 20 30 40 50 60 70 In-stent In-segment p=0.001 Brilakis et al. JACC 2009

SOS Trial Stenting Of Saphenous vein grafts Late Loss Analysis ± 0.57 ± 0.54 1,17 1,29 0,42 0,36 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 In-stent In-segment BMS PES p=0.001 Brilakis et al. JACC 2009

SOS Trial Stenting Of Saphenous vein grafts MACE at median 18 months BMS n=39 PES n=41 P Value Death 2 (5%) 5 (12%) 0.27 Myocardial infarction 12 (31%) 6 (15%) 0.10 TLR 11 (28%) 0.003 TVR 0.08 Any revascularization 16 (41%) 8 (20%) 0.02 Target vessel failure 18 (46%) 9 (22%) 0.03 Overall MACE 19 (49%) 15 (37%) 0.20 ARC def./prob. stent thrombosis 5 (13%) 1 (2%) 0.07 Brilakis et al. JACC 2009

ISAR-CABG: Randomized, superiority trial in 610 pts. Drug-Eluting vs. Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft (SVG) Lesions ISAR-CABG: Randomized, superiority trial in 610 pts. 1-Year Follow-up DES (n = 303) BMS (n = 307) P Value Death/MI/TLR (Primary Outcome) 15.0% 22.1% 0.02 TLR 6.8% 13.1% 0.01 Stent Thrombosis 0.7% 0.99 DES reduced angiographic restenosis at 7 months (15% vs. 29%; P < 0.0001). Conclusion: In high-risk SVG lesions, DES cut TLR rates almost in half, leading to an overall decrease in late outcomes. Mehilli J, et al. Lancet. 2011. Epub ahead of print.

Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor… Occlusion du tronc, Pont diagonal stable…

Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor…

Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor… 3° angioplastie du pont droit par un stent Biotronik… Une revascularisation du réseau natif est envisagée… Toujours pas de stent actif???

Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W… EE +……mais dans quel territoire?

Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W…

Mais alors, pourquoi souffre-t-il ? S’il souffre comme il en a l’habitude et avec une EE+…IL Y A UNE LESION…!

Que proposer à ce patient ? Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W… Sténose critique de l’ostium diagonal compromettant toute la perfusion du réseau gauche par son pontage saphène… Que proposer à ce patient ?

Revascularisation… IB …oui ….mais chirurgie??? Comment situer un redux chez un patient porteur de pontages perméables en IB Ce patient de 76 ans a 2 pontages perméables mais veineux, un potentiel de greffon artériel réduit (MID qui ira sur l’IVA)… il faudra le reponter sur CD et sur réseau CX …. Mais avec quoi??? A mon sens on peut dire qu’une nouvelle revascularisation est à classer en IB mais que la chirurgie doit être le dernier recours ++++ Revascularisation… IB …oui ….mais chirurgie??? Patient de 76 ans…2 pontages veineux qui fonctionnent mais qu’il va falloir refaire et MIG détruite.. 1 seule MID pour tout faire…. C’est beaucoup pour un seul greffon!!

Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W… Décision d’angioplastie de désobstruction du tronc et, en cas d’échec de repontage de l’IVA par la mammaire droite… Dilatation du TC ..OK mais plus dangereux que qqs années auparavant Dilatation de l’ostium de D1 via le greffon voir du TC en retro via le greffon??

Décembre 2011 : ATC de désobstruction du tronc Double abord fémoro-radial…intro 5F radial et 7F fémoral G

passage sans difficultés majeures d’un guide Cordis Wizdom soft

Ryujin Terrumo 1.25 mm Vérification de la position du guide Cordis Wizdom par injection du pontage diagonal. Echec de passage d’un ballon Ryujin Terrumo 1.25 x 15. Le ballon est gonflé engagé dans la lésion pour élargir le départ du néocanalicule de revascularisation du tronc.

Un microcathéter Terrumo ne peut cependant pas franchir librement l’occlusion. Il est coincé dans le cul de sac puis retrait du wizdom et injection par le canal coaxial du micro-cathéter permettant de vérifier l’aval avant passage d’un guide rotawire, sans difficulté.

2 séquences de fraisage par un rotablator 1.75 mm bien tolérées.

L’avantage du rotablator, lorsqu’il n’a pas disséqué, est d’ouvrir les ostia des branches collatérales, permettant de les cathéteriser sans difficulté. Le guide Cordis Wizdom soft est utilisé pour tenter de trouver le passage antérograde vers l’IVA, avec l’arrière pensée de le faire en rétrograde par le pont en cas d’échec.

Le guide Cordis Wizdom soft est remonté sans difficultés dans le néocanalicule IVA…Cx, guidé par des injections du pontage

Le guide Cordis Wizdom permet d’introduire le microcatheter dans l’IVA apicale. Injection pour vérifier l’aval, puis mise en place du rotawire et fraisage 1.75 mm, puis 2.0 mm

Résultat après fraisage séquentiel du tronc, de l’IVA et de la bissectrice

Passage de 2 guides 014 puis angioplastie successive des 2 axes par un ballon sprinter 2.5 x 30 mm avant insertion d’un stent Taxus long couvrant le tronc et les lésions de l’IVA proximale, notamment située après l’abouchement du pontage.

Insertion d’un stent TAXUS 3 Insertion d’un stent TAXUS 3.0 x 38 mm ouvert à 25 B couvrant tronc et IVA proximale.

Pourquoi un TAXUS ?... Pas le meilleur ! Mais… Kissing utilisant le ballon de délivrance du stent et le ballon sprinter 2.5 mm qui avait servi à la prédilatation. 20 B 1 mn. Pourquoi un TAXUS ?... Pas le meilleur ! Mais…

SPIRIT II : 4 Year Clinical Results 16.4 p=0.073 p=0.151 p=0.076 12.7 - 53% p=0.191 10.4 - 54% - 51% 7.5 7.7 p=0.053 - 52% 5.6 5.9 4.5 5.1 Xience V mieux …mais p <0.05 pour Mace global et pour cardiac death….pas de honte à mettre un TAXUS qui a donné aussi des bons résultats pour le TC dans bcp d’études et Syntax 3.6 - 74% - 89% 1.5 0.5 © 2003 Guidant 35

Major Adverse Cardiac Events Through 5 Years 5-year HR TAXUS Express (n=332) XIENCE V (n=669) 30% 0.64 [0.46, 0.89] p=0.007 25% 1-year HR 20.2% 20% 0.58 [0.37, 0.92] Δ6.5% p=0.02 MACE (%) 15% 9.9% 13.7% 10% Δ4.0% 5% 5.9% 0% 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months Number at risk XIENCE V 669 644 613 597 578 566 559 542 531 524 515 TAXUS 332 309 286 272 266 258 251 244 240 229 221 MACE = cardiac death, MI, or ischemic-driven TLR

Components of Safety and Efficacy Through 5 Years XIENCE V (n=669) 19.0 TAXUS Express (n=333) p=0.10 p=0.19 Rate (%) p=0.15 p=0.23 p=0.20 Entre 0.1 et 0.3% de LMCA traités… Cardiac death TV-MI All MI TLR TVR remote TVR Seulement 0,1 à 0,3 % des lésions traitées étaient des TC TLR, TVR, TVR remote are ischemia-driven Categorical data, 1825 ± 28 days

Pas de honte à mettre un TAXUS… dans le TC SYNTAX : Left Main Subsets MACCE to 4 Years TAXUS CABG P=0.14 P=0.55 P=0.54 P=0.12 P=0.14 Patients (%) Exhibit 2 (n=705) (n=91) (n=138) (n=218) (n=258) Pas de honte à mettre un TAXUS… dans le TC ITT population . Cumulative KM Event Rate; log-rank P value 38

Rapport surface/artère : 18 à 20 %

Diamètre nominal indiqué du stent Limite de dilatation indiquée Stent Cypher® Select 2,25 à 3,0 mm 3,5 mm 3,75 mm 4,75 mm Stent PROMUS / Xience™ 3,5 à 4,0 mm 4,5 mm Stent Endeavor® Resolute 2,5 mm 3,0 mm 4,0 mm Stent TAXUS® Liberté® 2,25 à 2,5 mm 2,75 à 3,5 mm 4,0 à 5,0mm 4,25 mm 5,75 mm Stents TAXUS™ et PROMUS™ Element™ 2,25 mm 2,5 à 2,75 mm 3,0 à 3,5 mm 4,0 – 4,5 mm 2,75 mm

Suites simples. Pas de mouvement enzymatique Suites simples. Pas de mouvement enzymatique. Pas de complication locale A 1 mois, ne s’est pas senti aussi bien depuis une dizaine d’années…

Que nous rappelle Mr Ric…? Le bilan d’un patient ponté nécessite une coronarographie irréprochable, dégageant chaque segment de toute superposition, s’affranchissant des effets d’optique, déroulant chaque boucle, chaque bifurcation, vérifiant les axes occlus pour déterminer s’ils sont propices à une désobstruction… ALARA, mais pas BACLA ! As Low As Reasonably Achievable

Que nous rappelle Mr Ric…? Les pontages stabilisent durablement les patients, même si le chirurgien rate sa cible principale…mais, les ponts veineux se détériorant, la complémentarité chirurgie-angioplastie devient souvent nécessaire…

Que nous rappelle Mr Ric…? L’évolution d’un pont saphène dégénéré est imprévisible, et d’autant qu’il est sévèrement atteint. Par conséquent, il faut toujours privilégier le traitement du réseau natif, dès lors qu’il apparaît raisonnablement possible, au traitement du pont saphène dégénéré, sauf si la lésion du réseau natif apparaît excessivement complexe ou à trop haut risque de resténose en regard d’une lésion focale simple d’un pontage peu dégénéré… Avant d’envisager une reprise de pont, à haut risque et techniquement toujours délicate, il convient de discuter en Heart Team une reprise du réseau natif par angioplastie complexe, nécessitant une coronarographie de très haute qualité…

Que nous rappelle Mr Ric…? La prévention des complications passe par le travail préliminaire Une bonne stratégie ne s’improvise pas…tout doit être prévu La voie d’abord ne doit pas être dogmatique, mais réfléchie… Tout le matériel potentiellement utile doit être disponible en salle… Le rotablator reste un outil indispensable pour angioplastie complexe Il convient de savoir jusqu’à quelle taille peut être ouvert chaque stent Le design du stent importe pour limiter le risque d’invagination Il faut toujours envisager un plan B concerté avec son équipe avant de se lancer dans une angioplastie de ce type…