Medical schools ability to develop professor teaching skills Principes de la formation pédagogique d’un enseignant Marc BRAUN FACULTE DE MEDECINE NANCY UNIVERSITÉ marc-braun@medecine.uhp-nancy.fr Coll : Pierre POTTIER, Faculté de Médecine NANTES, JP Fournier Faculté de Médecine NICE Coordination meeting and Expert group Meeting in frame of TEMPUS IV STRASBOURG 26 OCTOBRE 2010

TEACHER MOTIVATIONS D’UN ENSEIGNANT Extrinsic Motivations extrinsèques (stick/rewards/approuvals/valorisation bâton /carotte /approbations/valorisations), Rather poor plutôt pauvres !! Intrinsic Motivations intrinsèques (pleasure/personnal interest. plaisir / intérêt personnel), variables adéquation nature de la tâche pédagogique individual prédispositions individuelles

COMMITMENT AREAS : novice level CLINICS Clinical mentorship Role model Direct or indirect supervision (Martineau et al, Pédagogie Médicale 2008) ACADEMIC TEACHING Theoretical teaching for large groups Small groups pratical teaching RESEARCH in medical education Teaching innovation validation for example. COMMITMENTS FOR THE INSTITUTION Exams Corrections

COMMITMENT AREAS : specialisation level CLINICS Clinical competence teaching Role model + supervision + feed-back Clinical competence evaluation Validated tools ACADEMIC TEACHING Basic sciences intégration Interactifs teaching in large groups (SERAM) Formation initiation (moduls, univ Diploma…) RECHERCHE Développement d’une thématique/programme de recherche INVESTISSEMENT POUR L’INSTITUTION coordination d’un groupe d’enseignants responsabilité d’une année d’étude (jury d’examen)

AXES D’ENGAGEMENT : Niveau expert CLINIQUE Généralisation d’outils d’apprentissage et d’évaluation des compétences cliniques Formation des (futurs) enseignants à la supervision clinique ENSEIGNEMENT ACADEMIQUE Evaluation des enseignements par les étudiants, par les pairs, par la performance RECHERCHE Coordonnateur d’une équipe de recherche Ex. ERNEM Encadrement de chercheurs en Education Médicale INVESTISSEMENT POUR L’INSTITUTION Mise en place et application d’une réforme (LMD, ECN)

AXES D’ENGAGEMENT : Niveau « maître » CLINIQUE Activité de supervision pédagogique des superviseurs remédiations pour les étudiants en difficulté ENSEIGNEMENT ACADEMIQUE remédiations pour les enseignants en difficulté RECHERCHE Développement d’une équipe labellisée pour la recherche en Education Médicale INVESTISSEMENT POUR L’INSTITUTION Développement du curriculum des études de Médecine (local/national) Développement de l’évaluation nationale (National Board) Evaluation des facultés (3ème cycle et FMC compris)

CARACTERISTIQUES PERSONNELLES PRE-REQUIS IMPORTANTS 1. PREDISPOSITIONS AI-JE LA « FIBRE PEDAGOGIQUE » (TEACHING SKILLS) 2. DEVELOPPER SES COMPETENCES PEDAGOGIQUES SUFFIT-IL D’ETRE UN BON MEDECIN POUR ETRE UN BON ENSEIGNANT ? 3. PROGRESSER ACQUERIR UNE CULTURE D’EVALUATION DE SA PROPRE ACTIVITE PEDAGOGIQUE Mesurer – Interpréter - Décider

(ce que souhaitent les étudiants…) 1. PREDISPOSITIONS (ce que souhaitent les étudiants…) Caractéristiques du bon mentor clinique LES TROIS A availability, approachability, awareness (Cope A et al, AMEE 2010) availability, approachability awareness + SAME CULTURAL Le même bagage culturel…

(ce que souhaitent les étudiants…) 1. PREDISPOSITIONS (ce que souhaitent les étudiants…) Caractéristiques du bon enseignant clinicien d’après Chitsabesan Med Educ 2006 Accessibilité Style amical vs sarcastique, mandarin, coléreux Enthousiasme Rôle de modèle

(ce que pensent les médecins…) 1. PREDISPOSITIONS (ce que pensent les médecins…) D’après Knight LV et al Adv Health Sci Educ 2006. Caractéristiques du bon enseignant clinicien Présentation Enthousiaste Divertissant Charismatique Humoriste Théatral Personnel loyal Aidant Patient Flexible Intuitif Persuasif Professionnel Connaissances bien documentées, mises à jour Capacités de travail Niveau élevé d’exigences

Besoins d’une formation pédagogique Enseignement de pédagogie fondamentale. Formation pédagogique par les collèges de chaque discipline. Formation pédagogique au cours des congrès.

Appropriation des outils de la pédagogie LES OUTILS POUR ENSEIGNER LES MOYENS DE L’EVALUATION LES MANIERES D’ENSEIGNER Steinert et al . Med Teach 2006

Appropriation des outils de la pédagogie LES OUTILS POUR ENSEIGNER LES MOYENS DE L’EVALUATION LES MANIERES D’ENSEIGNER

LES OUTILS DE L’ENSEIGNANT POUR ENSEIGNER Moyens pédagogiques : « supports conventionnels » pour les petits et les grands groupes. Moyens pédagogiques : « supports informatiques » Plateformes d’enseignements, Sites WEB, Power Point avancés, Vidéo enrichies, Outils de travail collaboratifs Autoscopie de l‘enseignant.

LES OUTILS DE L’ENSEIGNANT POUR ENSEIGNER Moyens pédagogiques : « supports conventionnels » pour les petits et les grands groupes. Moyens pédagogiques : « supports informatiques » Plateformes d’enseignements, Sites WEB, Power Point avancés, Vidéo enrichies, Outils de travail collaboratifs Autoscopie de l‘enseignant.

Moyens pédagogiques « supports conventionnels » Maitrise et adaptabilité aux circonstances Avantages et inconvénients des moyens TABLEAUX (NOIRS et BLANCS) TABLEAU A FEUILLET MOBILE (PAPER BOARD)

LES OUTILS DE L’ENSEIGNANT POUR ENSEIGNER Moyens pédagogiques : « supports conventionnels » pour les petits et les grands groupes. Moyens pédagogiques : « supports informatiques » Plateformes d’enseignements, Sites WEB, Power Point avancés, Vidéo enrichies, Outils de travail collaboratifs Autoscopie de l‘enseignant.

Moyens pédagogiques « supports informatiques » Plateformes d’enseignements Permet des tutoriaux, tests auto-évaluation, forums, au rythme de l’étudiant Sites WEB : cours en ligne Pose trois problèmes : 1. sites avec contenus validés ? Norme HON (Health On the Net) 2. Faire comprendre aux étudiants que récupérer les cours ne veut pas dire « apprentissage des contenus ». 3. Enseignement non passif

« Supports informatiques » Power Point avancés : Connaissance des menus : Masque, mode plan, transfert en Word. Utilisation du ppt pour faire des diapos « son » pour un enregistrement de la présentation. (« narration ») Vidéo enrichies (visionnage en parallèle) : Film (Visibilité) de l’enseignant Le plan du cours et le diaporama du cours

« Supports informatiques » Outils de travail collaboratif : Adobe connect . Web conférence Partage d’écran Ordinateur avec casque audio et webcam Logiciel gratuit. (Proxy à supprimer)

1 : Se connecter en tant qu’invité

2 : s’identifier 3 : entrer dans la salle

5: Caméra Permet de modifier Caméra désactivée Images lentes Images rapides Haute qualité Bande passante élevée

5: Microphone Soit on appuie sur l’icône de gauche quand on parle Soit on laisse le bouton de droite appuyé (mains libres) Choisir le bon microphone Si le son est mauvais « paramètres » puis réduire l’écho Régler le volume

Accès à différents fichiers Mode diapositives Fichiers en ftp sur un serveur à distance Ppt transformé en image flash (pas de possibilité de modification) Mode partage de fichier Fichiers téléchargés à partir d’un serveur Modifiable par tous les participants Fichier ouvert dans une fenêtre sur son ordinateur

Permet d’accéder à un fichier qui sera accessible par toutes les personnes connectées

LES OUTILS DE L’ENSEIGNANT POUR ENSEIGNER Moyens pédagogiques : « supports conventionnels » pour les petits et les grands groupes. Moyens pédagogiques : « supports informatiques » Plateformes d’enseignements, Sites WEB, Power Point avancés, Vidéo enrichies, Outils de travail collaboratifs Autoscopie de l‘enseignant.

Autoscopie de l‘enseignant. Présentation courte Thématique libre Debriefing (retour d’expérience)

Appropriation des outils de la pédagogie LES OUTILS POUR ENSEIGNER LES MOYENS DE L’EVALUATION LES SOLUTIONS POUR ENSEIGNER

LES MOYENS DE L’EVALUATION Principes de docimologie générale L’évaluation du raisonnement par le test de concordance de script La simulation médicale et chirurgicale

LES MOYENS DE L’EVALUATION Principes de docimologie générale L’évaluation du raisonnement par le test de concordance de script La simulation médicale et chirurgicale

Docimologie générale. QUELLES COMPETENCES INTERROGER ET POUR QUEL RESULTAT ? Plusieurs types de connaissances : Connaissance Mémorisation et restitution d’informations dans des termes identiques. Compréhension Capacité d’expliciter le sens d’une information en termes différents (par exemple reformulation). Application Utilisation de règles, algorithmes ou principes non énoncés pour solutionner un problème. DIU Pédagogie Médicale

QUELLES COMPETENCES INTERROGER ET POUR QUEL RESULTAT ? Plusieurs types de connaissances : Analyse Capacité d’identification des différentes idées contenues dans un ensemble. Synthèse Réunion et articulation entre elles de différentes parties pour former un tout cohérent Evaluation Formulation d’avis qualitatifs ou quantitatifs face à une situation donnée. DIU Pédagogie Médicale

LES PRINCIPES DE NOTATION Hiérarchiser les pondérations relatives des différentes questions en fonction de leur importance par rapport aux objectifs principaux d’interrogation. Attribuer ensuite, à l’intérieur de chaque question, un nombre de points à chacun des items de réponse selon le même principe à savoir les items les plus importants sont ceux qui donnent le plus de points. DIU Pédagogie Médicale

LES MOYENS DE L’EVALUATION Principes de docimologie générale L’évaluation du raisonnement par le test de concordance de script La simulation médicale et chirurgicale

Le TCS Comparaison à un panel d’experts Technique d’évaluation standardisée permettant d’évaluer le raisonnement clinique à travers l’existence et la fonctionnalité de liens (scripts) au sein des connaissances cliniques, dans un contexte de simulation de situations cliniques mal définies Technique d’évaluation standardisée ; En clinique : ne s’applique pas aux sciences fondamentales ; Situations mal définies : pas de consensus, pas de médecine fondée sur les preuves ; Mesure le raisonnement structuré ou compilé ;  Comparaison à un panel d’experts (scores combinés - aggregate scoring). B CHARLIN (Acad Med 2000)

Une femme de 82 ans est adressée aux urgences par sa maison de retraite pour une douleur basi thoracique droite accompagnée de dyspnée. Elle y était hospitalisée pour prise en charge palliative d’un cancer de l’ovaire poly métastasé qui la confine au lit. Elle présente également une insuffisance cardiaque évoluée sur cardiopathie ischémique. La température est à 38,2°C. La TA est à 125 - 80 mm H, la fréquence cardiaque à 130 /min et la fréquence ventilatoire est à 30 / min. La saturation transcutanée est à 90 p. cent sous 6 l/min d’oxygène au masque facial. Il existe un épanchement pleural de faible abondance à la base droite. Elle présente un très mauvais état veineux avec des œdèmes chroniques. Vous suspectez une embolie pulmonaire PH 1 PH 2 PH 3 D dimères inutiles dans le contexte D dimères inutiles dans le contexte D dimères D dimères > 5000 g/ml Échographie veineuse Angioscanner thoracique injecté Compte tenu de la probabilité pré test et des D dimères > 4000 : probabilité d’embolie pulmonaire : 88 p. cent Thrombose de la fémorale superficielle gauche Embolie pulmonaire proximale bilatérale Rapport coût bénéfice du TDM incertain Héparinothérapie

Qu’a-t-on observé ?  Utilisation de 3 approches diagnostiques pertinentes dans ce contexte : recherche de phlébite par échographie, recherche directe d’embolie pulmonaire par TDM, utilisation d’une approche « non agressive » ; Activation des scripts  3 PH et 3 approches, aboutissant à la même conclusion : nécessité d’une héparinothérapie pour une embolie pulmonaire ; Variabilité des raisonnements  Incertitude : interprétation des D-dimères chez une patiente âgée, porteuse d’un cancer, de l’ovaire ; rapport bénéfice-risque d’une TDM injectée dans ce contexte ; Incertitude Pondération  Pondération de l’apport de ces éléments sur la décision finale (micro jugements).

Théorie des scripts  Script : réseau de connaissances organisées (clinique, biologie,…) utilisées pour la résolution d’un problème clinique ;  Les scripts sont élaborés dès le début des rencontres avec les patients ;  Ils sont d’autant plus riches que les contacts sont plus fréquents ;  Ils ne sont pas transférables ;  Ils sont variables d’un praticien à l’autre. D’après Charlin B. Acad Med 2000

Le raisonnement médical Plaintes du patient Instances Prototypes Représentation du problème Reconnaissance immédiate du problème (processus non analytique) Connaissances élaborées et organisées Génération précoce d’hypothèses pertinentes Vérification des hypothèses Réseaux sémantiques Scripts Schémas Interprétation des données cliniques Acquisition de données supplémentaires D’après Nendaz M. Pédagogie Médicale 2005

LES MOYENS DE L’EVALUATION Principes de docimologie générale L’évaluation du raisonnement par le test de concordance de script La simulation médicale et chirurgicale

La simulation médicale  Il existe une très importante littérature scientifique documentant la simulation médicale comme modalité d’enseignement efficace ;  La simulation présente des critères de motivation des étudiants :  valeur de la tâche ;  autonomie raisonnée ;  compétence et efficacité personnelle (feedback). Déterminants de motivation intrinsèque D’après Issenberg SB Med Teacher 2005 Mc Caghie WC. Med Educ 2009 Pelaccia Th. Pédagogie Médicale 2008

Pourquoi s’intéresser à la simulation ? Apprentissage de gestes techniques ; Application de connaissances théoriques sans risque ; Dédramatisation de situations angoissantes ; Apprentissage à partir des erreurs (sans risque !) ; Communication ; Travail en équipe ; Évaluation. D’après Gordon JA. Acad Med 2001 Stevens A. Am J Surg 2006 Takayesu JK. Simul Healthcare 2006 Weller JR. Med Educ 2006 Gordon JA. Acad Med 2004 Mc Laughlin SA. Acad Emerg Med 2002 Gordon JA. Acad Med 2003

Contextualisation de la procédure de simulation FORMATION INITIALE FORMATION COMPLEMENTAIRE (fin d’études) FORMATION D’EXCELLENCE (Diplômante) FORMATION AU LONG DE LA VIE PROFESSIONNELLE

Simulation médicale et chirurgicale Valeur pédagogique Des points forts documentés : Fidélité des simulateurs ; Acquisition et maintenance de compétences ; Mesure de l’impact didactique ; Extrapolation à la vraie vie ; Travail en équipe ; Utilisation pour l’évaluation ; Formation des enseignants ; Des conditions sine qua non : Intégration dans le curriculum ; Deliberate practice ; Debriefing. Autant de facteurs de motivation

Simulation comme outil d’évaluation  Outil valide et fidèle ;  Quelques exemples :  radiologie interventionnelle carotidienne ; Virtual endoscopy surgery,  board d’anesthésiologie Israël et en Australie - Nouvelle Zélande ;  board de médecine interne au Canada ;  ECFMG et NBME aux USA. D’après Boulet JR. Simulators in critical care and beyond, 2004 Gallagher AG. JAMA 2004 Berkenstadt H. Anesth Analg 2006 Weller J. Simul Healthcare 2005 Hatala R. Acad Med 2005

Appropriation des outils de la pédagogie LES OUTILS POUR ENSEIGNER LES MOYENS DE L’EVALUATION LES SOLUTIONS POUR ENSEIGNER

LES OPTIONS POUR ENSEIGNER Fonctions d'encadrement de stage (services cliniques, cabinet) : supervision, évaluation, innovations. Principes des apprentissages en petits groupes Apprentissage du raisonnement clinique (ex : ARC) Groupes de Pairs Animation et dynamique de groupe

(ce qu’en dit la science…) PREDISPOSITIONS (ce qu’en dit la science…) Depuis Socrate (Vème siècle av JC) l’enseignant maïeuticien. « Être un accoucheur des esprits» « aides moi à faire tout seul »

2. DEVELOPPER SES COMPETENCES PEDAGOGIQUES ETRE UN BON MEDECIN N’IMPLIQUE PAS ETRE UN BON ENSEIGNANT EDUCATION = SCIENCE (intégrée aux sciences humaines et sociales) CONTENU THEORIQUE reposant sur et remanié par une ACTIVITE DE RECHERCHE permanente EDUCATION = PROFESSION SAVOIR PRATIQUE reposant sur un SAVOIR THEORIQUE partagé par une communauté relation de SERVICE à la personne relation DYNAMIQUE à l’autre (pédagogie) s’inscrivant dans un CONTRAT SOCIETAL FORMATION DES ENSEIGNANTS (Steinert et al, Med teach 2006) Amélioration des compétences pédagogiques Amélioration de la satisfaction des enseignants Augmentation de leur confiance en leur capacité Changements de leurs comportements (implication, création de réseaux)

RECHERCHE EN SCIENCES DE L’EDUCATION MEDICALE 2. DEVELOPPER SES COMPETENCES PEDAGOGIQUES ENSEIGNEMENT CLINIQUE /ACADEMIQUE RECHERCHE EN SCIENCES DE L’EDUCATION MEDICALE acquisition des prérequis théoriques Niveau I CIDMEF Participation ponctuelle à des discussions méthodologiques INITIATION DU/DIU pédagogie Master I/II Sciences de l’Education Abonnement à des revues Séminaires Méthodologies qualitatives/quantitatives Publications revues françaises SPECIALISATION Intervenant/formateur DU et master Membre de sociétés Savantes (SIFEM) Master II recherche en S.E.M Publications en anglais EXPERTISE Participation à des groupes de réflexions nationaux et/ou internationaux sur les orientations pédagogiques à prendre Thèse en S.E.M Encadrement de travaux HDRE ? Lecteur expert dans les revues MAITRISE

3. S’ENGAGER DANS UNE DEMARCHE D’EVALUATION CLINIQUE évaluation de ses propres compétences en supervision par les étudiants Cope A et al, AMEE 2010 Fluit CR, JGIM 2010 +++ Smith CA et al, JGIM 2004 Silber C et al, Med Educ 2006. par les pairs Conigliaro et al. Med Educ 2010. en auto-évaluation Martineau et al, Pédagogie Médicale 2008 ACADEMIQUE évaluation combinée par les étudiants et par les pairs expérience nantaise expérience australienne (Dick ML, AMEE 2010) évaluation par les performances (outcome-based evaluation)

CONCLUSION Motivations pour s’engager dans une carrière d’enseignant intrinsèques : trouver du plaisir / de l’intérêt Trouver sa voie (d’engagement pédagogique) Etre convaincu que l’enseignement de la Médecine est une Science et une Profession Développer ses compétences pédagogiques (s’engager dans une formation continue) Progresser (s’engager dans une évaluation continue)

Pour en savoir plus, Outils d’évaluation de l’enseignement clinique par les étudiants : Fluit CR et al. Assessing the quality of clinical teachers. J Gen Intern Med 2010, on line. Smith CA et al. Evaluating the performance of inpatient attending physicians.J Gen Intern Med 2004; 19:766-771. Silber C et al. Use of critical incidents to develop a rating form for resident evaluation of faculty teaching. Med Educ 2006; 40:1201-1208 par les pairs : Conigliaro RL. Assessing the quality of clinical teaching: a preliminary study. Med Educ 2010;44:379-386. Outils d’auto-évaluation de la supervision clinique Martineau et al. Interventions en supervision directe pour développer la compétence du résident: une recherche qualitative. Pédagogie Médicale 2008; 9:19-31 Caractéristiques du bon enseignant clinicien selon les étudiants : Cope A et al. What do UK medical students consider to be important components of the clinical mentor role. Abstract. AMEE Congress 2010. Chitsabesan P et. Describing clinical teacher’s characteristics and behaviours using Critical incidents and repertory grid. Med Educ 2006; 40:645-653. selon les médecins: Kinght LV et al. Physician’s perceptions of clinical teaching: a qualitative analysis in the context of change. Adv Health Sci Educ 2006; 11:221-234. Développement des compétences pédagogiques des enseignants Steinert Y et al. A systématic review of faculty development initiatives designed to improve Teacing effectiveness in medical education: BEME guide N°8. Med Teach 2006; 28:497-526.