Docteur Laurent MICHEL Praticien Hospitalier Centre de Traitement des Addictions Hôpital Emile Roux

Plan Définitions – Classifications Mécanismes neurobiologiques des addictions Les substances psycho-actives Cannabis Opiacés Drogues de synthèse

SEMIOLOGIE DES COMPORTEMENTS DE CONSOMMATION

COMPORTEMENTS DE CONSOMMATION On distingue habituellement : Le non usage L’intoxication L’usage Usage simple Usage à risque L’usage nocif ou abus de substances L’usage avec dépendance Sevrage et syndrome de sevrage

NON USAGE Primaire Secondaire (après usage ou mésusage = abstinence) Conditionné par des facteurs : Culturels et sociaux Personnels (vulnérabilité) toute conduite à l'égard d'une substance psychoactive caractérisée par une absence de consommation

INTOXICATION Décrit l’état d’intoxication aigu et réversible entraîné par la consommation d’une substance psycho-active

USAGE SIMPLE consommation socialement réglée Consommation sans complication somatique ou psychique, ni dommage Caractérise donc une consommation sans caractère pathologique ou conséquence, ne nécessitant pas de traitement Ne préjuge par contre pas d’éventuels dommages pénaux ou sociaux liés au caractère illicite de la molécule

MESUSAGE Toute conduite de consommation à l'égard d'une substance psychoactive caractérisée par l'existence de risques et/ou de dommages et/ou de dépendance L'USAGE A RISQUE : toute conduite de consommation d'une substance psychoactive caractérisée par l'existence de risques ET l'absence de dépendance et de dommages L'USAGE NOCIF (Abus) : toute conduite de consommation d'une substance psychoactive caractérisée par l'existence de dommages ET l'absence de dépendance L'USAGE AVEC DEPENDANCE : toute conduite de consommation d'une substance psychoactive caractérisée par l'existence d'une dépendance (psychique et/ou physique) Consommation en situation à risque ou de risque individuel spécifique susceptibles d'induire des dommages

Conception bidimensionnelle conséquences négatives dépendance

DSM-IV 2 dimensions hiérarchisées abus = conséquences sociales dépendance hiérarchisées généralisation à partir de la sémiologie alcoologique

USAGE NOCIF (CIM X) abus de substances (DSM IV) Mode de consommation d’une substance psychoactive qui est préjudiciable à la santé. Les complications peuvent être physiques (ex. hépatites) ou psychiques (ex. épisodes dépressifs/alcool) Dg porte sur les conséquences de la consommation, qu’elles soient d’ordre médical, affectif ou social (mais des conséquences sociales isolées ne suffisent pas à porter le dg  DSM IV) Pas de référence au caractère licite ou illicite de la substance.

Abus de substances (DSM IV) Au moins une des manifestations suivantes : incapacité à remplir obligations majeures (travail, école, maison…) situations dangereuses (conduite, machine, escalade) problèmes judiciaires répétés (violences, agressions, comportement anormal…) utilisation répétée malgré les problèmes interpersonnels ou sociaux (difficultés conjugales, divorce, disputes, bagarres…) n’existe pas pour le tabac

USAGE AVEC DEPENDANCE Caractérise l’usage avec perte de contrôle des consommations entraînant des conséquences comportementales, cognitives et physiologiques Le Dg porte moins sur le constat d’une dépendance psychique et/ou physique que sur le besoin irrépressible (craving), compulsif, de consommer le toxique malgré la conscience des conséquences sociales, médicales, psychiques ou affectives qui en découlent.

Dépendance à une substance (DSM IV) trois ou plus des manifestations suivantes à un moment quelconque d’une période de 12 mois : Tolérance Syndrome de sevrage Perte de contrôle (quantité / durée) Désir persistant ou incapacité à réduire / arrêter Temps passé Abandon des autres activités Utilisation poursuivie malgré la connaissance des répercussions psychologiques / physiques

Définitions : Craving : recherche compulsive du produit. Dépendance psychique : besoin de retrouver une sensation de bien-être avec le produit mais aussi d’éviter le malaise entraîné par son absence prolongé. Son principal symptôme est le craving. Dépendance physique : besoin irrépressible de reprendre le produit pour éviter le syndrome de manque. Caractérisé par l’apparition d’un syndrome de sevrage à l’arrêt et un phénomène de tolérance. Sa présence n’est pas obligatoire pour porter le Dg de dépendance.

SYNDROME DE SEVRAGE Spécifique à chaque toxique Complexe lorsque polytoxicomanie Peu se réduire à des symptômes psychiques qui doivent néanmoins être pris en charge (l’irritabilité et l’agressivité font partie de ces symptômes psychiques et sont souvent les premiers à apparaître)

SYNDROME DE SEVRAGE Critères du syndrome de sevrage (CIM-10) : Ensemble de symptômes qui se regroupent de diverses manières et dont la gravité est variable ; ils surviennent lors d’un sevrage complet ou partiel d’une substance psycho-active consommée de façon répétée et habituellement prolongée ou massive. L’installation et l’évolution du syndrome de sevrage sont limitées dans le temps et dépendent de la nature et de la dose de substance consommée immédiatement avant l’arrêt ou la réduction de la consommation. Le syndrome de sevrage peut se compliquer de convulsions.

ADDICTION Vieux terme juridique français avant d’être anglo-saxon : « mettre son corps en gage d’une dette impayée » = place de l’aliénation du corps L’addiction englobe tous les comportements entraînant une perte de contrôle avec compulsion et des conséquences somatiques, psychiques et/ou sociales Le toxique peut être absent (anorexie, jeux, achats, sexe…) Entre toxicomanie - dépendance - addiction : les définitions du phénomène suivent l’évolution des idées.

Addiction Goodman, 1990 Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois l’éprouvé d ’un plaisir et le soulagement d ’une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et pousuivi malgré ses conséquences négatives

MECANISMES NEUROBIOLOGIQUES DES ADDICTIONS

MODELE NEUROBIOLOGIQUE DES ADDICTIONS Il implique : La voie dopaminergique mésocorticolimbique +++ : c’est le classique « système de récompense/hédonique », support le mieux connu de la dépendance D’autres systèmes sont sans doute impliqués en lien avec le premier : les peptides opioïdes, l’axe corticotrope Il sont en interrelation étroite avec l’axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien

PHYSIOPATHOLOGIE Un comportement ou une substance : répondant à un besoin physiologique (alimentation, reproduction, réaction à l’agression mais aussi réduction d’une tension interne) est associé à un renforcement sous forme de sensation agréable ou plaisir (« système de récompense » chez l’animal, « système hédonique » chez l’homme) Ce circuit est relié à ceux de la mémoire, notamment hippocampe et amygdale

Psychopharmacologie essentielle, 2002

Système dopaminergique La voie de la récompense Système dopaminergique mésolimbique e.gov

NEUROPHYSIOLOGIE DU SYSTEME HEDONIQUE Implique les zones : Tegmentales ventrales Le noyau acumbens Le cortex préfrontal Serait associé aux phénomènes : D’attirance pour les substances psychoactives Consommation abusive Renforcement des comportements de consommation Craving Dépendance physique et psychique

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES et STIMULATION DOPAMINERGIQUE 2 types d’action : Directe en augmentant la libération de dopamine ou en inhibant sa recapture Amphétamines et dérivés dont métamphétamines Cocaïne Alcool Nicotine Indirecte par inhibition des neurones inhibiteurs (le plus souvent gabaergiques) Opiacés Benzodiazépines et barbituriques Phencyclidine et kétamine Cannabis

LES COMPOSANTES DE L’ADDICTION Une substance stimulant la libération dopaminergique Un seuil relatif (génétique, environnement) au-delà duquel la stimulation devient effective (bien-être), s’élevant avec la répétition des consommations (en dessous : manque) Une trace mnésique et/ou cognitive

Mécanismes d’action comparés des différentes drogues Neuromédiateurs ou Récepteurs Imitation de l’action des neuromédiateurs naturels Opioïdes Endorphine, Enképhaline Alcool GABA-A, Enképhaline Benzodiazépine GABA-A Nicotine Acétylcholine Cannabis Anandamide LSD Sérotonine et Dopamine Augmentation de la sécrétion des neuromédiateurs naturels Cocaïne Dopamine Amphétamine Ecstasy Sérotonine/Dopamine Blocage des neuromédiateurs naturels Glutamate

LES CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ADDICTION

Niveaux de dépendance et de toxicité comparés des différentes drogues physique psychique Neurotoxicité Toxicité Générale Alcool très forte forte Cocaïne faible forte mais intermittente forte à très forte (crack) Ecstasy très faible ? très forte (?) parfois Opiacés Forte Sauf TSO Cannabis Tabac Amphétamine moyenne « La dangerosité des drogues », Pr B Roques, 1999

Les Substances Psycho-Actives

Définitions Classifications habituelles peu opérantes au niveau médical : référence au statut légal (stupéfiants) référence à l’action psychotrope prédominante (excitants, sédatifs…) nécessité d’inclure la dimension toxique et le risque de dépendance une drogue est un produit naturel ou synthétique, dont l’usage peut être légal ou non, consommé en vue de modifier l’état de conscience et ayant un potentiel d’usage nocif, d’abus ou de dépendance : les stupéfiants, les substances psychotropes, l’alcool, le tabac, les colles et solvants, les champignons hallucinogènes et les substances de synthèse non encore classées

L’alcool Obtenu par fermentation de fruits comme la pomme (cidre), le houblon (bière), le raisin (vin) ou par distillation de malt (whisky), de pomme de terre ou de blé (vodka) ou de raisin (cognac) Toxicité considérable Dépendance physique et psychique

Tabac Plante rapportée d’Amérique du Sud par Jean Nicot en 1560 La nicotine est l’alcaloïde principal contenu dans les feuilles de tabac D’autres produits moins connus pourraient également être actifs : nornicotine, anatabine

Cocaïne alcaloïde extrait des feuilles de l’érythroxylon coca. Elle a été extraite pour la première fois en 1885 et synthétisée en 1923

Ecstasy L’ecstasy ou MDMA (méthylènedioxyméthamphétamine) a été synthétisée pour la première fois en 1912 S’apparente à la fois aux psychostimulants et aux hallucinogènes du type LSD

Opiacés Les opiacés désignent différents produits extraits de l’opium, substance obtenue à partir du Papaver Somniferum Ses alcaloïdes naturels sont la morphine et la codéine ; les composés synthétisés sont l’héroïne et la buprénorphine (Subutex®, Temgesic®), la méthadone, le propoxyphène ou le fentanyl Substances intrinsèquement peu toxiques

Cannabis Les cannabinoïdes sont issus des sécrétions des sommités fleuries d’une plante, le Cannabis Sativa. Le composé actif le plus abondant est le THC (tétrahydrocannabinol) Le THC synthétique (dronabinol) est prescrit contre les vomissements aux cours des chimiothérapies anticancéreuses aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne

Médicaments psychoactifs Les tranquillisants ou anxiolytiques Les somnifères ou hypnotiques Les neuroleptiques ou antipsychotiques Les antidépresseurs

Amphétamines dérivés synthétiques de la classe des phénylisopropylamines Elles proviennent à la fois du détournement de médicaments et du marché clandestin   On distingue les amphétamines selon leurs effets chimiques prévalants : plutôt anorexigènes (Ténuate dospan*), stimulants (ecstasy) ou hallucinatoires (STP) Elles se présentent sous la forme de cachets à gober ou de poudre à sniffer. Mais parfois les amphétamines sont aussi utilisées sous forme injectable