INFECTIONS RESPIRATOIRES Gilles Mangiapan. ENKRE, 2007

Développement de germes dans les voies aériennes et/ou le poumon profond.   On distingue selon le siège de l’infection : Bronchite : infection trachéo bronchique isolée Pneumonie : infection du parenchyme pulmonaire

Bactériologie Bactéries Pneumocoques (Streptococus pneumoniae) Haemophilus influenzae Staphylocoque doré (staphylococus aureus) Legionellose (legionella peumophila) Germes « atypiques » : mycoplasme et chlamydiae Bactéries Gram Négatif (BGN) Germes anaérobies

Bactériologie Bactéries Virus : virus de la grippe, VRS… Parasite : pneumocystose, hydatidose, anguillulose… Champignons : Aspergillose, candidose... Mycobactéries : tuberculose et mycobactérioses non tuberculeuses.

PNEUMONIE Contamination par voie aérienne 2 à 10 cas pour 1 000 / an facteurs de risques : tabac, âge, pathologies sous jacentes (BPCO…) Germes : pneumocoques hemophilus influenza Mycoplasma et chlamydia pneumoniae Staphylocoques, legionelle , BGN...

Pneumonie Franche Lobaire Aiguë (PFLA) à pneumocoque Clinique : Début brutal (en quelques heures) fièvre élevée, frissons douleur thoracique à type de point de coté toux et expectoration « rouillée » dyspnée Auscultation : foyer de crépitants, souffle tubaire Examens complémentaires Radiographie thoracique : Foyer de condensation alvéolaire. NFS : hyperleucocytose

Diagnostic Clinique, fièvre, radio : suffit au diagnostic Diagnostic bactériologique : non indispensable -ECBC : faible spécificité -Fibroscopie bronchique + prélèvement protégé -Hémocultures (formes septicémiques) -sérologie : diagnostic rétrospectif

Formes cliniques Formes Graves Toutes pneumonies peut entraîner une détresse respiratoire aiguë. Recherche systématique des signes d’IRA : Dyspnée, agitation, cyanose, tirage sus-claviculaire, polypnée, tachycardie, hypoxémie (GDS)… Facteurs de risques de pneumonie grave : -pneumonie extensive, bilatérale -septicémie associée (HC+++) : 30% des cas -terrain sous jacent pathologique : BPCO, IRCO, IC, diabète, alcoolisme, immunodépression, sujet agé Score de gravité : score de Fine : permet de prédire la mortalité selon des critères cliniques et paracliniques.

Formes bactériologiques Haemophilus : début plus progressif. Survient surtout chez BPCO Legionella pneumophila : Legionellose pulmonaire. Contamination par l’eau et système d’air conditionné. Parfois nosocomial (HEGP). Souvent grave, mortalité éleveé. Survient plus fréquemment chez sujet débilité (Insuffisance cardiaque, immuno déprimé, alcoolique…). Staphylocoque : surinfection de virose respiratoire. Excavations fréquentes Bacilles Gram Negatif : pneumonies graves, nécrotiques chez sujet alcooliques Mycoplasme et chlamydia : toux importante, opacités moins nettes.

Traitement Antibiothérapie : par voie orale ou parentérale (selon la gravité) Amoxicilline (clamoxyl…) : actif sur le pneumocoque. En première intention en l’absence de terrain pathologique sous jacent. Association Amoxicilline + Acide Clavulanique (augmentin, ciblor…) : actif sur pneumocoque, staphylocoque hemophilus, BGN. En première intention en cas de terrain pathologique sous jacent. Macrolide (erythromycine, rovamycine, …) : actif sur germes atypiques (chlamydia et mycoplasme) et sur legionella. Nouvelle quinolone (TAVANIC) : alternative à l’augmentin Dans les formes graves : AUGMENTIN + ERYTHRO : spectre large.

Hospitalisation : si facteurs de risques ( score de Fine) ou formes graves   Autres : traitements symptomatiques de l’IRA (O2, ventilation assistée). Traitement d’un choc septique associé ( drogues vasoactives) Déclaration obligatoire des légionellose

Evolution Le plus souvent favorable : défervescence thermique en 24 à 48h. Amélioration radiologique plus lente (en 7 à 15 jours). Traitement antibiotique 10 à 15 jours. Complication : Détresse respiratoire aiguë Choc Septique Pleurésie para pneumonique : fréquente : responsable d’une fièvre persistante. Diagnostic par radiographie thoracique et ponction pleurale. Nécessite parfois un drainage thoracique. Fièvre persistante : antibiotique non adapté (germes différents), foyer infectieux non contrôlé (pleurésie), mauvaise observance du traitement, alergie aux antibiotiques.

BRONCHITE Epidémiologie Infection respiratoire la plus fréquente. Le plus souvent d’origine virale et associée à une infection des VAS.

Présentation habituelle Toux et expectorations sales Fièvre modérée (<38,5°C) Auscultation râles bronchiques diffus Radio (non indispensables) : normale Evolution simple en 3 à 7 jours sous traitement symptomatique (antitussif) Pas d’antibiotique chez sujet jeune sans facteurs de risques.   Formes compliquées : En fonction du terrain : BPCO et IRCO Surinfection bactérienne fréquente : nécessité d’un traitement antibiotique Risque de décompensation de l’IRCO (recherche de signes d’IRA )

PNEUMONIES NOSOCOMIALES Pneumonie survenant au moins 72 heures après l’admission à l’hôpital Liée à une contamination intrahospitalière 1ere cause de décès par infection nosocomiale

Incidence 1 à 35 % 10 % en réanimation 1,6% en chirurgie 0,3% en médecine

Bactériologie Bactéries +++, avant tout bacilles Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, E coli..), Staphylococcus Problème de Résistance Quelques virus chez l’enfant : VRS, Influenza A, adénovirus Aspergillus et candida concernent les sujets immunodéprimés

Mécanisme Contamination par le PERSONNEL SOIGNANT (mains, stéthoscope, instrument souillés…) Facteurs favorisants : Troubles de la vidange gastrique, antisécrétoires, décubitus dorsal, altération du réflexe de toux, troubles de déglutition ou de la vigilance. Contamination par voie lymphatique ou hématogène est possible mais plus rare (infection sur KT)

Facteurs de risque BPCO Age >70 ans Immunodépression troubles de la vigilance détresse respiratoire aiguë intubation utilisation de médicaments antisécétoires gastrique

Diagnostic Repose sur un « Faisceau d’arguments »   Diagnostic « facile » : patient hospitalisé depuis au moins 72 H, non intubé, sans antécédents : fièvre, hyperleucocytose, signes respiratoires, nouvel infiltrat radiologique Diagnostic plus difficile : patient intubé ventilé, antécédents de maladies respiratoires, immunodépression, autres pathologies pulmonaires nécessité de prélèvements bactériologiques

Diagnostic microbiologique Hémocultures Ponction d’un liquide pleural ECBC : que pour les bactéries non contaminantes des voies aériennes BK et légionelle fibroscopie bronchique : Brosse bronchique protégée et LBA

Evolution Mortalité estimée 20 à 50 % chez les patients ventilés 1ere cause de décès par infection nosocomiale

Traitement Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux résultats des prélèvements bactériologiques. Traitement parfois difficile sur des bactéries multirésistantes (pression de sélection d’antibiothérapie préalable) Débutée d’autant plus rapidement qu’il existe des signes de gravité, des signes de choc.

Prévention La gravité de ses infections justifie des mesures de préventions -identification des sources de contaminations -interruption de la transmission des germes entre le personnel et le malade -réduction de la colonisation des patients Règles d’hygiènes ++++ et d’asepsies Utilisation raisonnée des antibiotiques

ABCES DU POUMON Définition Foyer de suppuration collectée dans une cavité néoformée creusée dans le parenchyme pulmonaire Rare chez le sujet sain Grave car survient sur un terrain prédisposé, affaibli Une affection maligne sous jacente est parfois présente   Germes responsables Tous ceux qui induisent une pneumonie peuvent induirent un abcès du poumon. : Pneumocoques, staphylocoques, klebsiella pneumoniae, streptocoques etc.. Rôle des bactéries anaérobies +++ Fusobacterium, peptostreptococcus et bactéroïdes

Facteurs favorisants -toutes circonstances altérant le niveau de vigilance  AVC, ivresse aiguë, overdose, anesthésie générale -mauvais états bucco-dentaire -cause locale (tumeur bronchique et œsophagienne, DDB) -altérations des défenses générales : alcoolisme, immunodépression, diabète Ces facteurs sont souvent associés

Forme clinique habituelle Début insidieux, sub aigu. Signes généraux : altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) Fièvre frissons. Parfois toux et douleurs thoraciques. Parfois sueurs Puis expectorations sales, odeur nauséabonde de l’haleine. Hémoptysie possible Altération franche de l’état général Examen clinique : souvent normal en dehors de mauvais état bucodentaire

Examens complémentaires Radiographie du thorax : Image hydroaérique : image claire ovalaire ou arrondie avec un niveau liquide horizontal dans une zone de condensation. NFS : Hyperleucocytose franche (PNN). Syndrome inflammatoire

radio

tdm

Diagnostic différentiel Tuberculose Cancer nécrosé Aspergillome   Evolution Habituellement favorable sous traitement Torpide sous traitement antibiotique inadapté Complications : hémoptysies, pyopneumothorax, suppurations réfractaires, DDB

Traitement Antibiothérapie prolongée (30 à 45 jours) Kinésithérapie respiratoire Recherche et traitement de la cause favorisante : -foyer infectieux dentaire -cancer bronchique (fibroscopie obligatoire)

INFECTIONS PULMONAIRES MYCOTIQUES Mycoses = champignons Caractère opportuniste +++ L’incidence augmente avec la multiplication de situations d’immunodépression Aspergillus Candida Cryptococcus, Histoplasma

Aspergillus Aspergillome développement d’un amas de filaments mycéliens dans une cavité pré existante (caverneséquellaire de tuberculose ou de sarcoïdose…) Découvert lors surveillance d’une caverne ou révélé par hémoptysies +++ Radio et scanner aspect évocateur  : « image en grelot » Diagnostic mise en évidence de l’aspergillus : culture des prélèvements respiratoires et sérologies Traitement : chirurgical et antifongique

TDM

Aspergillose semi invasive : pneumonie excavée Immunodépression modérée Aspergillose invasive : nodules multiples, diffusion hématogène Immunodépression grave

Cryptococcose Cryptococcus neoformans Déjections de pigeons +++ Infection acquise par voie aérienne Petit infiltrat asymptomatique et d’évolution spontanée vers la guérison chez le sujet sain. Maladie disséminée chez l’immunodéprimé : VIH+++ (cerveau…) Traitement : Amphotéricine B, Fluconazole

INFECTION PULMONAIRE PARASITAIRE Pneumocystose Hydatidose

Pneumocystose Infection opportuniste due à pneumocystis carinii SIDA +++ Début insidieux Dyspnée ->Détresse respiratoire Syndrome interstitiel Fibro et LBA : kyste de PCP Mortel si diagnostic tardif Traitement : Bactrim et Trt symptomatique de l’IRA Traitement préventif chez ID profond

Hydatidose Echinococcus granulosus