Les syndromes démentiels Le plan cantonal des Centres Mémoires Rebecca Dreher St -Prex 7 novembre 2013

Plan Historique Épidémiologie Diagnostic Diagnostic différentiel Évolution Options thérapeutiques Prévention Mesures d’accompagnement Plan Cantonal Centres Mémoire

Historique Premières description de la démence datent du 19ème Maladie d’Alzheimer 1907 Pas une préoccupation majeure de santé publique!

Les baby-boomers arrivent à l’âge de la retraite!

Démographie Evolution de la population âgée en Suisse année (OFSP, 2002) 24 5

Démographie Evolution de la population âgée en Suisse année (OFSP, 2002) 24 6

Démographie Estimation de l’évolution du nombre de personnes souffrant de démences en Suisse Nbre (en milliers) année (Life Sciences, 1997) 24 7

Prévalence des démences en fonction de l’âge % patients souffrant de démences ? Prévalence: 3.6 – 8.2 % ensemble des plus de 65 ans 2–5 % 65-74 ans Double (approx.) pour chaque 5 ans suppl. Âge (Hermann, 1999) 24 8

Maladie d’Alzheimer et coûts ECOPLAN 2010 Kosten der Demenz in der Schweiz Coût global en Suisse en 2009 Liés au système de santé 3.9 Mrd. CHF (6,4% du budget de la santé) Non liés au système de santé 3.0 Mrd. CHF Total 6.9 Mrds. CHF Accroissement des coûts totaux de 10,9 % entre 2007 et 2009 10

Qu’est ce la maladie d’Alzheimer? Une maladie dégénérative du cerveau avec une perte neuronale

Démence & Génétique Maladies génétiques Transmission autosomale dominante ~20% des démences à début précoce APP (Amyloid βA4 Precursor Protein) [chromosome 21, ~10-15%] Préséniline1 [chromosome 14, ~30-70%] Préséniline2 [chromosome 1, <5%] Génotype de ApoE (ApolipoprotéineE) Facteur de risque génétique de démence à début tardif Risque relatif: ~2-3 si hétérozygote ε4/ε2 ~7-9 si homozygote ε4/ε4

Vieillissement et cognition Intelligence, scolarité,... Maladies intercurrentes, médicaments Fonction cognitive Vieillissement réussi Vieillissement usuel Vieillissement anormal Seuil fonctionnel Démence Age

DémenceCritères diagnostiques (DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual) Définition –Syndrome associant des déficits cognitifs acquis multiples, survenant en l’absence d’un état confusionnel

Syndrome démentiel Critères diagnostiques (DSM IV, 1994) A. Apparition de multiples déficits cognitifs: A.1. Altération de la mémoire Capacité d’apprendre nouvelles informations Capacité de se souvenir d’informations acquises antérieurement A.2. Un (ou plusieurs) des troubles cognitifs suivants Troubles du langage (aphasie) Troubles praxiques (incapacité de réaliser certaines activités motrices malgré des fonctions motrices intactes) Troubles gnosies (incapacité de reconnaître ou identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) Atteinte des fonctions exécutives (planification, organisation, régulation de l’activité, capacité d’abstraction) 15

Critères diagnostiques (DSM IV, 1994) B. Les troubles cognitifs des critères A.1 et A.2 interfèrent avec le fonctionnement antérieur C. Les déficits ne surviennent pas exclusivement durant un épisode confusionnel D. Les déficits ne s’expliquent pas par une maladie psychiatrique (Axe 1: dépression, schizophrénie) 16

Diagnostic des démences Diagnostic clinique ! Probable / Possible Clinique Anamnèse Examen neurologique Examen neuro-psychologique Neuro-imagerie Laboratoire Définitif Neuropathologie 17

Démences: Etapes diagnostiques Identifier sources d’information (proches) Etablir le cours (évolution) des déficits Anamnèse médicale, neurologique et psychiatrique Status neurologique Examen du status mental mémoire récente langage raisonnement / jugement capacité visuo-spatiale humeur / personnalité 18

Démences 19

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Démences Examen du status mental DD dément vs normal: 75 - 88 % sensibilité 63 – 96 % spécificité (Salmon et al., Clin Ger Med, 2001) 21

Troubles mnésiques et démences (Bowen et al, Lancet, 1997;349:763-5) Durant le f-up: 48% déments parmi cas 18% parmi contrôles Temps moyen jusqu’au diagnostic: 3.77 vs 5.96 ans Non demented Percent not demented Isolated memory loss Cases remaining at risk Controls remaining at risk Years after no dementia diagnosis Kaplan Meier survival curves comparing proportion remaining non-demented for cases (n=21) and controls (n=198) 22

Évolution de la maladie d’Alzheimer Stades Léger Modéré Sévère Terminal Incontinence Tr. comportement Tr. moteurs Diff.pour s’alimenter Mémoire Personnalité Desorientation spatiale Indépendence Grabatisation Mutisme Dysphagie Infections Aphasie Apraxie Confusion Agitation Insomnie Temps 23

Démence type Alzheimer: Evolution typique 24

Démences Diagnostic différentiel Infections HIV Démence post-encéphalite Méningite bactérienne Néoplasies SNC primaires (gliome, ménigiome) Métastases Troubles métaboliques Troubles thyroïdiens Hypoglycémie Troubles électrolytiques Insuffisances hépatique, rénale 25

Démences Diagnostic différentiel (cont’) Troubles psychiatriques Dépresion Schizophrénie Atteintes toxiques Alcool Métaux lourds Solvents Etats confusionnels Médicaments (psychotropes, anti-cholinergiques, etc..) Hypoglycémie Troubles électrolytiques Insuffisances hépatique, rénale 26

Diagnostic différentiel 27

Epidémiologie des démences 5 - 10 % 10 - 15 % 5 - 10 % 10 - 15 % 55 - 70 % ... This slide shows the type of intervention provided by the BOUM during the year 1995. 3/4 of the requests were responded through temporary increase of in-home support during the crisis. In about 15% of the cases an emergency respite care was organized in a nursing home. In about 5% of the cases, placement in Nhome was organized for longer evaluation (a 1 month observation stay) Finally, an admission to the acute care hospital was necessary in about 4% of the cases. Unfortunately, the BOUM's effectiveness has not been tested in a controlled trial. However, it is likely that, prior to the BOUM implementation, most of these requests would have resulted in an inappropriate and potentially deleterious admission to the academic acute hospital. (The extension of this pilot structure to the entire Canton is now considered.) Source: Katzman, 1992 28

Démences Diagnostic différentiel Maladies dégénératives Démence de type Alzheimer Démences fronto-temporales Démence à corps de Lewy Démence de la maladie de Parkinson Démences vasculaires AVC multiples Artérites Post-hypoxique 29

Quel est le diagnostic exact ? Démences fronto-temporales Démence à corps de Lewy Sx extra-pyramidaux Troubles comportement Sx vasculaires + imagerie Démences vasculaires Démence de la Maladie d’Alzheimer Démences rapidement évolutives Etat confusionnel ? 30

Interventions pharmacologiques Réviser le traitement! Éliminer tout traitement qui peut contribuer à altérer les performances cognitives (somnifères)

Interventions pharmacologiques Traitements procognitifs Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (3) Augmentent la disponibilité en acétylcholine dans les zones affectées Amélioration modeste des symptômes cognitifs Amélioration en terme fonctionnelle et d’impression clinique Retarde de 2-7 mois l’évolution Retarde le délai d’institutionnalisation Maladie légère à modérée Effest secondaires: digestifs

Interventions pharmacologiques Traitements procognitifs Mémantine (2) Agit sur le système de transmission glutamatergique Bénéfices cognitifs et fonctionnels Réduction de la charge en soins des proches (réduction de 45,8 h/mois) Excellente tolérance Stade modérée à sévère

Interventions pharmacologiques Traitements procognitifs Autres traitements???? Ginko Vitamine E Anti-inflammatoire Œstrogène Tabac…. Pas de bénéfices clairement démontrés!

Interventions pharmacologiques Futur Vacin(s) ??

Traitement des troubles psychologiques et comportementaux Troubles psychologiques (dépression, anxiété, tr. du sommeil) Troubles comportementaux (agitation, irritabilité, agressivité, déambulation) Idéalement prise en charge par des mesures non pharmacologiques Si besoin: anti-dépresseur, neuroleptique

Déductions Vu l’augmentation inévitable de l’incidence et la prévalence des syndromes démentiels Et vu l’effet modeste des traitement procognitifs La prévention par l’identification et modification de facteurs de risque a toute son importance

+ - Démence & Prévention Ginkgo biloba Œstrogènes Statines AINS Contrôle HTA + - Ça marche Ça ne marche pas Substitution Vitamines B6, B12 et folates Activité physique Stimulation cognitive Antioxydants Diète méditerranéenne

Stratégies de prévention Etudes observationnelles Essais randomisés contrôlés FRCV DM, HTA, dyslipidémie, obésité et syndrome métabolique associés à risque accru de démence et de déclin cognitif Diminution du risque de démence et de déclin cognitif sous ttt antihypertenseur. Résultats inconstants sous statine et ttt antidiabétique Activité cognitive (réserve cérébrale) Niveau socio-éducatif élevé et activités mentales complexes associés à risque moindre de démence Amélioration des performances cognitives et diminution du déclin cognitif avec interventions cognitives Activité physique Activité physique régulière associée avec risque moindre de démence Amélioration des performances cognitives chez sujets avec ou sans atteinte cognitive avec intervention physique

Stratégies de prévention Etudes observationnelles Etudes randomisés contrôlés Implication sociale Réseau social pauvre et implication sociale faible associés en général avec risque accru de démence Absence d’ERC avec intervention sociale Alimentation Apports riches en antioxydants et acides gras polyinsaturés ω-3 et ω-6 associés en général avec risque moindre de démence Performances cognitives sous substitution en antioxydants et régime méditerranéen: résultats inconstants Dépression Dépression ou symptômes dépressifs élevés associés avec risque acru de démence Amélioration des performances cognitives sous ttt antidépresseur chez patients déprimés

Check list de problèmes à aborder Précocement Information diagnostique et prognostique Conduite autombile Contact avec associations (Alzheimer,groupes d’entreaide, etc…) Aide pour les activités de la vie quotidienne: CMS, entourage, bénévole (gestion finances, repas, médicaments…) Directives anticipées et représentant thérapeutique Disposition légales: testament, succession…

Check list de problèmes à aborder Durant l’évolution Aide pour les activités de la vie quotidienne (toilette , habillage) Troubles du comportement et du sommeil, agitation vespérale: traitement médicamenteux, soutien aux proches (CAT, séjour de répit) Chutes, fugues (bracelet d’identification..) Institutionnalisation

Démences Barrières au diagnostic précoce Patients Déni / minimalisation des déficits Anosognosie Anxiété face au diagnostic Proches Banalisation, déni / minimalisation des déficits Anxiété face au diagnostique Assimilation « Démence = folie » Difficulté à distinguer normal vs anormal 47

Démences Barrières au diagnostic précoce Professionnels Pas de test diagnostique simple et fiable ! Frontière normal / anormal pas bien délimitée Pas de traitement « curatif » Nihilisme thérapeutique Dépistage précoce pas (encore !) rentré dans les habitudes médicales 48

Bénéfices d’une prise en charge précoce? Si des mesures de soutien sont mises en place systématiquement et précocement Risque d’institutionnalisation réduit de 30% Délai à l’institutionnalisation de 1,5 ans (557j) EMS vaudois : prix moyen Fr 275/j Economie de Fr 150 000/an Mittelmann.Neurology 2006

Conclusion Prise en charge des patients souffrant d’une démence repose sur: Une approche englobant le patient et son entourage Interventions non pharmacologique et pharmacologique Collaboration entre de multiples acteurs (medecin traitant, spécialistes, soins à domicile, associations et institutions) Büla,CME,2010

Le Programme Cantonal « Alzheimer » Le programme « Alzheimer » fait parti de la politique « Vieillissement et Santé » du canton de Vaud. Il s’articule autour de 4 axes prioritaires : la détection et le diagnostic de pathologies démentielles, ainsi que la prise en charge des personnes affectées les prestations de soutien aux proches aidants l’information et la sensibilisation de la population en général la formation et la recherche dans le domaine des pathologies démentielles

Bénéfices attendus des centres de la mémoire Une seule porte d’entrée par réseau de soins : simplification des démarches pour le Médecin de Premier Recours (MPR), pour le patient et pour le réseau tous les services et tous les spécialistes réunis à la même adresse Interdisciplinarité et synergie entre professionnels favorisées : le patient peut être orienté de manière optimale dans le réseau la prise en charge du patient est nettement améliorée par une approche clinique adaptée, en fonction de sa situation et du stade d’évolution de la maladie harmonisation des pratiques entre professionnels impliqués diffusion des connaissances et des outils de bonne pratique clinique en démentologie recherche forte et coordonnée relève favorisée dans un domaine où peu de professionnels sont formés.

Centre Mémoire de la Côte Hôpital d’Aubonne Sur demande du med ttt Tel: o21 821 42 20 Ouvert ses portes juin 2012 Depuis: 170 demandes de consultation Trois premiers trimestres 2013: 326 consultations

Fréquence Merci de votre attention Un nouveau cas d’Alzheimer survient: - tous les 7-10 sec……………...monde - toutes les 15- 20 min……. .en suisse - toutes les 4- 5 heures....dans le canton de Vaud Merci de votre attention Source Prof. Büla, Service de Gériatrie et de Réadaptation Gériatrique -CHUV