Les infiltrations du système musculosquelettique Dre MT Groarke, orthopédiste 26/11/2013 Les infiltrations du système musculosquelettique

Les Corticostéroides Analogues synthétiques de l’hormone naturelle des surrénales, le CORTISOL Le Cortisol est sécreté de façon physiologique par la couche la plus interne du cortex surrénalien (Zona Reticularis) Effets sont multiples…

Effets du Cortisol (hydrocortisone) Métabolisme des protéines Métabolisme du glucose Activité ANTI INFLAMMATOIRE Diminue la migration des Neutrophiles et des Macrophages Supprime la réponse immunitaire des lymphocytes NEUTROS, MACROPHAGES, LYMPHOCYTES

Comment ça marche Ça prend une suspension INSOLUBLE Sinon le médicament va être absobé ds la circulation systémique (on perd son effet local) L’hydrocortisone insoluble va se fixer sur des tissus inflammatoires et former des cristaux Cellules synoviales ds les articulations Graduellement les cristaux vont se dissoudre et être absorbés ds la circulation systémique

Comment ça marche Effet Chondroprotecteur Effet sur les nocicepteurs Production de surfactant (lubrifiant) Effet sur les nocicepteurs Diminuent la production de molécules chimiques qui se fixent aux Nocicepteurs ds les articulations Diminuent la réponse des nocicepteurs à ces agents chimiques

Effets secondaires majeurs LOCAUX Augmentation de la douleur post injection 2-10 % Svt à cause qu’on a infiltré le produit ds les tissus mous sous-cutanés et non en intra-articulaire Parabens ds la xylo à usage multiple DX DIFFÉRENTIEL = ARTHRITE SEPTIQUE

Effets LOCAUX Atrophie sous-cutanée Dépigmentation de la peau Saignement Ecchymose Dépots de ``craie`` (visibles intraop) Calcifications TM IP de la main Peu d’effets cliniques

Effets secondaires majeurs Rupture tendineuse ou atrophie tendineuse Tendon d’Achille Repos 6-8 sem post injection (air cast PRN) Arthrite septique Prothèses !! Délai 6-12 jrs svt observé (4 jrs à 3 sem) Staph, strep le plus svt Infections TM (cellulites, lymphangites) Ostéomyélites

Effets secondaires systémiques ``Flushing`` de la face Débalancement glycémie (Db) Irrégularités ds le cycle menstruel Diminution de la VS et CRP Diminution d’environ 50% Peut durer ad 6 mois Arthrites très inflammatoires MTX (prendre en considération) Anaphylaxie (rare)

Effets systémiques RARES Pancréatite Dlr abdo, augmentation de l’amylase Nausée Dysphorie (changement de l’humeur périodique) Psychose aigue Myopathie Cataractes subcapsulaires postérieures

EN RÉSUMÉ Sepsis (articulations | TM) Systémiques Locaux ``Flushing`` face Augmentation de la dlr (`` flare-up``) Débalancement diabète Dépigmentation peau Irrégularités menstruelles Atrophie graisseuse (cutané) Suppression axe hypothalamique-hypophysaire ( ?) Sgt / Ecchymose (pts anticoagulés) Diminution VS, CRP Calcifications TM (`` craie``) Anaphylaxie Rupture | atrophie tendons Sepsis (articulations | TM)

NNH > 60 ans AINS > 2 mois Nombre Conséquence  1/5 Ulcère endoscopique 1/70 Ulcère Symptomatique 1/150 Ulcère qui SAIGNE 1/1200 DÉCÈS sec à ulcère qui saigne

Corticostéroides utilisés Médicament Puissance Dose Action-rapide + 25mg| mL Acétate d’Hydrocortisone (Hydrocortistab) Ampoules de 1 mL Action - Moyenne +++++ 40mg | mL Acétate de Methylprednisolone Contenants de 1 et 2 mL DEPO - MEDROL ( 3 mL aussi disponible ) Depo-Medrol plus Xylocaine ( Betaject , Sandoz… discontinué) Acetonide de Triamcinolone KENALOG Femmes enceintes ! Contenants de 1 mL

Dose Maximale et volume Xylocaine Puissance Dose Maximale et volume 1 % (10 mg / mL) 200 mg (20 mL) 2% (20 mg/ mL) 200 mg (10mL)

Effets secondaires de la Xylo Symptômes Signes « Tête légère » (lightheadedness) Sédation « Se sentir ivre » Paresthésies, fasciculations Convulsions , collapsus cardio-vasculaire (réaction sévère)

La Technique Précautions simples Enlever les bijoux et les montres (vous et pts) Marquer le site d’injection avec le bouchon de la seringue Nettoyer le site avec de l’alcool (laisser secher 30sec à 1 min) Se laver les mains et bien les sècher Utiliser des seringues et médicaments à usage unique

La Technique Changer l’aiguille après avoir pris le médicament dans les contenants / ampoules Ne pas retoucher à la peau ! Ne pas guider l’aiguille avec les doigts Évaluer la nécessité de ponctionner l’articulation avant d’injecter Surtout si doute d’arthrite septique Utiliser gants stériles si : On fait une PONCTION d’une articulation ou on redoute une AS

Le Synvisc (Hylane GF-20) Les Visco-Suppléments Le Synvisc (Hylane GF-20)

Ce que s’est Un produit qui « imite » le liquide synovial du genou, composé surtout d’acide hyaluronique Agit comme un « amortisseur » de chocs, protège le cartilage (très souvent gravement atteint / aminci par l’arthrose) et lubrifie l’articulation « malade » Agit comme un ANALGÉSIQUE surtout Peu de propriétés anti-inflammatoires comme la cortisone

Comment ça fonctionne Les visco-suppléments agissent comme des petits « coussins de gélatine » pour protéger le cartilage et diminuer la douleur causée quand deux os usés se frottent ensemble La durée d’action moyenne est d’environ 6 mois à 1 an Si ça fonctionne bien, on peut répéter l’infiltration pendant plusieurs années On peut retarder la date où l’on doit faire une prothèse à un patient par exemple

Les articulations où ça se donne GENOU Hanche Épaule Cheville

Les effets secondaires Allergie au Hylane GF-20 Crêtes de poulet : plumes, œufs, volaille … ou à un des ingrédients du médicament Une réaction cutanée Rash par exemple Une infection au site d’injection Superficielle Profonde (arthrite septique) Évidemment ne pas injecter le produit si une infection est en cours ou si le patient se présente en crise aiguë d’arthrose (il a besoin d’un anti-inflammatoire)

Dans ma pratique Arthrose DÉBUTANTE Pas de crise aiguë de douleur Cortisone est meilleure dans ce cas précis Patient qui a été amélioré dans le passé par un visco- supplément Patient qui a les sous … Patient prêt à « prendre le risque » que ça ne marche pas… Patient qui veut retarder à tout prix une prothèse Patient qui est « contre » les infiltrations de cortisone …

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Bonne fin de journée !! MERCI BCP