Le devenir des suicidants Dr Philippe Meyer Centre Hospitalier d’Erstein Nancy - mars 2009 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Devenir des suicidants: enjeux La souffrance psychique, la fragilité du sujet et le contexte qui accompagnent le geste suicidaire lui « survivent » La réalisation d’un geste suicidaire est identifié comme facteur de risque de suicide ultérieur Le processus suicidaire, cible majeure des programmes de prévention du suicide, ne s’arrête pas au PAA et intègre la notion de récidive OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Processus suicidaire , approche multidimensionnelle et prévention Support social Système de valeur fort Intégration de l’interdit du suicide PAA RECIDIVE IDEATION CRISE SUICIDAIRE Prise en charge adaptée Vulnérabilité suicidaire ATCD de suicide Pertes précoces Maltraitance Abus sexuels ou physiques dépression Facteurs précipitants Désinhibition Impulsivité anxiété Défi Rejet Conflits interpersonnels Annonce relative à une perte Accès aux moyens létaux Facteurs protecteurs Entourage favorable Verbalisation et altérité Renforcement des liens OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Programmes de prévention du suicide: le suivi des suicidants Recommandations OMS: Rendre moins accessibles les moyens de se suicider ( pesticides,médicaments,armes à feu) Soigner les personnes atteintes de troubles mentaux (dépression,schizophrénie,alcool) Assurer le suivi des personnes qui ont réalisé une TS Encourager les comportements responsables de la part des médias Former les agents de santé primaire (primary care) OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Les Urgences: « plateformes de prévention du suicide » La majorité des programmes de prévention du suicide insistent sur le rôle incontournable des Urgences dans la prévention du suicide avec comme objectifs*: L’accueil et l’écoute : « Il est du devoir des structures hospitalières de développer des lieux d’accueil pour tous le suicidants de façon à ce que leur parole soit entendue après les soins apportés à leur corps » M. DEBOUT** L ’évaluation d’une indication d’hospitalisation et la prévention des récidives précoces La proposition d’un suivi pour les suicidants non hospitalisés : prévention de la récidive différée La prise en charge de la «  crise suicidaire » * OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles - Mars 2004 ** Information Psychiatrique - Mai 2002 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

La récidive suicidaire Récidive précoce Évaluation du risque dans les suite immédiates du PAA Plus de 2/3 des suicidants accueillis aux Urgences sortent dans les 48 heures : risque modéré de récidive immédiate et support socio-familial considéré comme favorable Mais beaucoup récidivent de façon différée 15 à 25% de récidives sur 1 an 50 % des récidives dans les 6 mois* Chaque TS multiplie par 40 le risque de suicide** 10 % des suicidants meurent de suicide * Batt A, et al. Repetition of parasuicide: risk factors in general hospital referred patients. JMH 1998 ** Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for medical disorders: a meta-analysis; Br J Psychiatry 1997, 170:205-228 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Evaluation du risque de récidive précoce et indication d’hospitalisation Facteurs de risques de récidive précoce: Intentionnalité suicidaire : échelles d’évaluation? Beck Hopless Scale Reason for Attempting Suicide Questionnaire : RASQ ATCD personnels ou familiaux de suicide Pathologie psy associée Environnement délétère Facteurs de déshinibition ( toxiques) Conduites à risques (ado) Absence de projet de suivi ANAES. Prise en charge hospitalière des adolescents après une TS. Novembre 1998 HAS. La crise suicidaire: reconnaître et prendre en charge. Conférence du consensus. Octobre 2000 Jacobs D., Brewer M. APA Pratice Guideline: Provides Recommendations for Assessing and Treating Patients With Suicidal Behaviors. Psychiatrics annals Mai 2004 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Prévention des récidives différées Les suicidants qui ne sont pas hospitalisés sont: Ceux qui semblent le moins préoccupants Intentionnalité suicidaire modérée Bon entourage relationnel et médical Ceux dont on se préoccupe le moins Ré adressage fréquent vers un réseau de soin ambulatoire sans précautions spécifiques Ceux qui se préoccupent peu des propositions de suivis qui leurs sont faites Lorsqu’un contact de soin en Santé Mentale est proposé, seuls 10% des suicidants s’y rendent* * Pommereau X. Prise en charge des jeunes suicidants à l’Hôpital Général. Synapse 1999, 59 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Après les Urgences: prévention des récidives différées Quelles stratégies recommandées: qui, où, comment? France : HAS, FFP ( Crise suicidaire, adolescents) OMS : suivi « actif » des suicidants à partir de l’expérience Finlandaise Québec : M. Seguin : mobilisation en réseau des associations et acteurs sociaux Programme Fédéral Belge : communication partagée ( patient, entourage, MT) sur le projet de soins proposé APA : Psychothérapie sans précision + éducation de la personne et de son entourage Peu de résultats démontrés sur la mortalité et la morbidité (récidives)* : 8/10 études ---> abs de résultats 2/10 résultats temporaires * Van der Sande R. et al. Intensive inpatient and community-interventions versus routine care after attempted suicide. A randomised controlled intervention study. Br J Psychiatry 1997; 1717: 35-41 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Après les Urgences: prévention des récidives différées Nécessité de pistes de recherche avec comme objectifs Efficacité vérifiable sur une durée suffisante ( au moins 12 mois) Applicables au plus grand nombre Systématiques et protocolisées Simples (faciles à organiser) Peu coûteuses : « low-cost interventions » Basées sur la notion de RECONTACT OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Après les urgences: prévention des récidives différées La notion de RECONTACT Affirmer et signifier la préoccupation du soignant pour celui qui a fait une TS Aller vers le sujet Vérifier à distance du passage à l’acte l’adéquation du projet et l’adapter Faciliter le retour au soin si nécessaire Différents supports possibles, différents niveaux d’intervention et de compétence OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Après les Urgences: prévention des récidives différées Recontact par interventions à domicile Guthrie - 2001* Intervention psychothérapiques brèves au domicile pendant 1 mois Efficacité sensible sur la récidive Recontact par courrier Carter-2007 ** Cartes postales à1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 mois Suivi de 24 mois Pas d’effet sur le nombre de suicidants récidivants mais sur le nombre total de récidives *Guthrie N et al. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. Br Med J 2001; 322 ** Carter G. et al. Postcards from de Edge: 24-month outcomes of randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. Br J Psychiatry 2007;191 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Après les urgences: prévention des récidives différées Recontact téléphonique Cedereke - 2002* Recontact téléphonique au 4ème et 8ème mois Pas d’efficacité sur récidive et mortalité Etude syscall - 2006 * Cedereke M, et al. A telephone contact with patients in the year after suicide attempt: does it affect traetment attendance and outcome? A randomised controlled study. Eur Psychiatry 2002, 17 OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Étude SYSCALL Étude contrôlée randomisée multicentrique (PHRC - 1998) 13 centres 605 sujets de plus de 18 ans, accueillis aux Urgences pour une TS médicamenteuse, et quittant les Urgences sans hospitalisation Objectifs. Évaluer les effets d’un contact et/ou d’une intervention téléphonique 1 mois ou 3 mois après une TS médicamenteuse, en comparaison à un suivi usuel. Comparer les 2 stratégies d’intervention en termes de récidives suicidaires et de consommation de soins. OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL Inclusion. 6 mois d’inclusion par centre (9 mois au total) Inclusion à partir des services d’Urgences. Accord de participation transmis au MT. Randomisation par CIC. OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Syscall :design OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL Évaluation initiale ( = contact) Éléments nécessaires au recontact et au suivi Éléments cliniques en rapport avec la crise suicidaire ( ATCD, facteurs de risque…) Éléments liés au séjour aux urgences et aux actions et propositions de soins à l’issue MINI, échelle de désespoir de Beck OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL Interventions téléphoniques à 1 et 3 mois ( = recontact) Par un psychiatre ayant au moins 5 ans d’expérience dans la gestion des crises suicidaires Aucun contact préalable entre ce psychiatre et le suicidant 3 tentatives max En fin de matinée ou de 17h30 à 20h30 Courrier à l’en-tête du service 10 jours avant OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL Principe de l’intervention Apprécier l’adéquation des propositions de soins faites aux Urgences Proposer d’autres solutions Si risque perçu de récidive ---> rendez-vous aux urgences dans les 24 heures Durée entre 5 et 45 minutes Empathie, réassurance, explication, suggestion Numéros de téléphone ressources Courrier au MT dans tous les cas OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL Évaluation finale (12 mois) Contact MT Au tel par un psychologue investigateur formé et aveugle du groupe de randomisation initial et interrogeant sur les récidives et recours aux soins Visites des centres par les ARC Si non joignables Contact MT Files actives et dossiers des services d’Urgences État civil (décès) OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL :résultats 150 récidives ( 24,9%) sur 13 mois dont 48 au cours du 1er mois Résultats conforment à la littérature internationale sur population générale de suicidants 3 décès par suicide 0,6 % 1 douteux (AVP) OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

SYSCALL: résultats Différence significative du nombre de récidives dans le groupe recontact M1 versus M3 et témoins, sans différence quant au recours aux soins > confirmation des travaux de Guthrie (2001): interventions d‘inspirations psychanalytiques au domicile dans le 1er mois (population similaire) > sur 107 M1, 22 furent des interventions de crise au téléphone ----> 13 orientés aux Urgences ----> 8 hospitalisés OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Conclusions et propositions Syscall, comme les autres études , ne permet pas d’appréhender deux populations importantes: Les TS chirurgicales Les non consentants Le recontact téléphonique au nom du service des Urgences peut être considéré comme une mesure préventive efficace et relativement simple à mettre en œuvre avant la fin du 1er mois. Où se situe l’impact déterminant du recontact? Intervention de crise et détection du risque? Continuité d’une « préoccupation liante »? Réseau? Étude à répliquer pour augmenter le nombre de cas et valider l’intérêt de l’intervention dans le premier mois. OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004

Conclusions Les personnes recontactées apprécient la démarche! L’efficacité des dispositifs de recontact nécessite: Simplicité et bas coût Unité et continuité de lieu et d’intervenant Quel relais vers le dispositif commun de prise en charge? Quelle que soit la méthode choisie, la préoccupation institutionnelle pour la prévention du suicide est en elle même porteuse d’efficacité préventive. OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles, mars 2004