Anesthésie pour estomac plein Benoît Plaud Caen

Une nuit, en France… A 22h, patient pris en charge au bloc des urgences pour réduction de luxation d’épaule Evaluation Pas d’ATCD médicaux, pas d’allergie connue, pas de traitement en cours Dernier repas à midi, non fumeur 70 kg, 1,69 m Patient algique (EVA=10) PA = 136/79mmHg, FC= 68bpm, SpO2 = 99%, FR = 20/mn Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité Pas de critère d’intubation difficile ASA 1

Protocole d’anesthésie Scope – PNI - SpO2 Pré oxygénation 200 mg propofol Perte de conscience et apnée Réduction de la luxation Reprise de la VS + toux Vomissement Désaturation à 70%

Suites opératoires A 23h30, extubation Sortie de SSPI à 2h30 SpO2 > 95% sous O2 10L/min toux productive et douleur oropharyngée Sortie de SSPI à 2h30 Le patient dit avoir bu du jus d’orange dans la soirée Le lendemain toux irritative persistante, t° = 37,3°C, sevrage O2

Morale du CC Acte chirurgical douloureux dans contexte d’urgence induction à séquence rapide Sellick - thiopental - sux - IOT systématique Suivez les recommandations…

L’estomac plein : conférence de consensus «  indications de la curarisation en anesthésie. » Le référentiel Sfar-Has : "la curarisation est-elle indiquée pour faciliter l’intubation trachéale chez les patients à l’estomac plein ?" Induction en séquence rapide : hypnotique + suxaméthonium (C) Aucune étude n’a montré la supériorité d’un autre hypnotique par rapport au thiopental. Aucune étude ne permet de recommander l’intubation sans curare dans cette situation. Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:337-472

Quels sont les patients à risque d’estomac plein ? Ou Quelles sont les situations cliniques où l’induction en séquence rapide est requise ?

En théorie Risque d’estomac plein Flou clinique volume gastrique résiduel > 0,4 mL/kg pH du liquide gastrique < 2,5 Flou clinique NG A. Anesth Analg 2001;93:494-513

En pratique : erreur de jugement dans 40% des cas d’inhalation 133 inhalations : 10 principaux facteurs n (%) Urgence 31 (23) Trendelenburg 8 (6) Anesthésie trop légère 18 (14) V° masque prolongée Pathologies abdominales 17 (13) RGO 7 (5) Obésité 15 (11) Hernie hiatale 6 (5) Morphiniques avant l’induction 13 (10) Autres 31 Troubles de conscience 10 (8) Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

Mais aussi Diabétique (gastroparésie) Stress /  douloureux intense Grossesse (14 SA) Pathologie œsophagienne (K, diverticule) et…. anneau gastrique Kocian et coll. Anesth Analg 2005:100:1856-7

Circonstance de survenue 133 inhalations Nombre de cas Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

Abord VAS au moment de l’inhalation Masque facial 91/133 Masque laryngé 27/133 IOT en place 8/133 Non précisé 7/133 Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 CI du masque laryngé (même le proseal) Asai et coll. Br J Anaesth 2004:93:497-500

Inhalation : ce n’est pas que l’urgence Classe ASA Programmée Urgence Valeur de P I 1 / 9 229 1 / 2 949 0,319 II 1 / 7 494 1 / 1 679 0,043 III 1 / 2 397 1 / 552 < 0,001 IV et V 1 / 1 401 1 / 343 0,066 Total 1 / 3 886 1 / 895 Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62

Enquête "mortalité" Sfar – Inserm : l’induction en séquence rapide L’absence de séquence d’induction rapide est fréquente dans les cas analysés. En matière d’induction la technique d’AG chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée Intubation sans curare Doses élevées d’agents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant Conséquences Inhalation Collapsus Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)

Inhalation bronchique et mortalité Inhalation  décès Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62 3/66  5% Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 5/133  4%

La séquence d’induction rapide Thiopental Laryngoscopie Intubation Suxi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

Avant l’induction : vacuité gastrique Plus l’estomac est vide, plus le volume du liquide inhalé sera faible. Technique Vidange gastrique : sonde à double lumière Accélérateur transit : métoclopramide (non), érythromycine () Ne pas oublier neutralisation Citrate sodium 0,3 molaire (15 ml) Cimétidine (200 mg) + citrate de sodium délai d’action : 10 minutes durée d’action : 2-3 heures

Induction anesthésique Préalable évaluation clinique, critères d’intubation difficile bilan biologique et réanimation initiale anti-acide vacuité gastrique Privilégier ALR chirurgie orthopédique périphérique OPH césarienne AG pour le reste

Induction en séquence rapide standardisée : la pré oxygénation Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

Induction en séquence rapide standardisée : la manœuvre de Sellick Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

Induction en séquence rapide standardisée : Hypnotique (morphinique ) Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

Induction en séquence rapide standardisée : suxaméthonium Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

Induction en séquence rapide standardisée : intubation Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

Pré oxygénation : stock d’O2 et épuisement des réserves en O2 FiO2 = 0,21 FiO2 = 1,0 Réserves (mL) 1425 3699 VO2 = 300 mL/min 3’ 09 8’ 08 VO2 = 150 mL/min 6’ 16 16’ 16 Phase 1

La pré oxygénation Phase 1 Total CRF Sang Tissu Campbell et coll. Br J Anaesth 1994;72:3-4 Phase 1

Pré oxygénation : en pratique Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 1,0 Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7 Circuit machine (pas accessoire), étanche Monitorage FteCO2 (étanchéité) FteO2 (>90%) Vt Phase 1 Bourgain et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2003;22:41s-52s

Pré oxygénation : technique Délai de désaturation (s) SaO2 mini (%) 4 CV VS (3 min) Gambee et coll. Anesth Analg 1987 90 408  108 534  60 Baraka et coll. Anesthesiology 1999 95 167  23 224  46 Valentine et coll. Anesth Analg 1990 212  92 406  75 Mc Carthy et coll. Anaesthesia 1991 93 222  96 324  102 Le délai de désaturation (en apnée) est toujours plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV Phase 1

Pré oxygénation : adjuvants Proclive versus décubitus dorsal Avec ou sans PEP VS avec ou sans AI En cours d’évaluation mais des 1ers résultats semblent bénéfiques Phase 1

La Manœuvre de Sellick But Limite prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction en augmentant la pression du sphincter supérieur de l’œsophage Limite Pas d’étude clinique solide démontrant son efficacité Phase 2

La Manœuvre de Sellick Où Comment Quand Combien Phase 2 En avant cartilage cricoïde En regard corps vertébral de C6 Comment Main dominante Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne médiane Index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis 2ème main sous le rachis () Quand Début avant l’induction Fin après l’intubation en place et ballonnet gonflé Combien Phase 2

La Manœuvre de Sellick : quelle pression appliquée ? Objectif PIG  25 mmHg (fasciculations, travail obstétrical) Avant la perte de conscience PC = 10 Newtons > 20 newtons Douleur, réflexe de toux, régurgitation Dès la perte de conscience PC = 30 Newtons > 40 newtons obstruction VAS,  difficulté d’intubation, fracture cartilage cricoïde C’est quoi 10 et 30 newtons ?

Manœuvre de Sellick : Simulateur Seringue de 50 mL obturée, remplie d’air Disponible dans chaque salle d’opération 10 N = repère 40 mL 30 N = repère 33 mL Phase 2 Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7

La Manœuvre de Sellick La manœuvre de Sellick (pression cricoïdienne) n’augmente pas le taux d’échec d’intubation. Etude double insu, tirage au sort Turgeon et coll. Anesthesiology 2005;102:315-9 Phase 2

La Manœuvre de Sellick Contre-indications Traumatisme laryngé Traumatisme rachis cervical Vomissements actifs Corps étranger VAS Trachéostomie Diverticule pharyngé Phase 2

La Manœuvre de Sellick  ce qui prime c’est l’oxygénation Que faire de la PC en cas de difficulté non prévue d’intubation ? Principe : maintenir la PC tant que le patient n’est pas intubé Mobilisation du larynx Ventilation au masque si désaturation La PC réduit le risque d’insufflation gastrique Par contre si ventilation difficile au masque relâcher alors la P.C.  ce qui prime c’est l’oxygénation Phase 2

Quel agent d’induction ? Délai d’installation court (< 45 s) Étomidate, kétamine, propofol, thiopental Benzodiazépine : NON Si hémodynamique instable Étomidate (0,3 mg/kg) Kétamine (2 – 3 mg/kg) Phase 3

Morphinique avant l’intubation ? Contre Effet émétisant,  fréquence des vomissements  de la durée d’apnée Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 Pour  de la réponse hémodynamique à l’intubation Eclampsie HTIC  de la qualité des conditions d’intubation Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1300-7 Spaar et coll. Br J Anaest 1996;77:339-42 Phase 3

Durée d’apnée Phase 3 McNeil et coll. Br J Anaesth 2000;85:623-5 m ± ET McNeil et coll. Br J Anaesth 2000;85:623-5 Phase 3

Quel curare ? Un délai d’action court (< 60 s) D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève (reprise VS) = suxaméthonium Phase 4

CI absolues au suxaméthonium Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8 Phase 4

Les alternatives au suxaméthonium  la dose initiale de curare non dépolarisant La dose d’amorce ou "priming dose"  Le rocuronium L’intubation sans curare Sans objet dans ce contexte… Phase 4

1.  La dose de CND Rocuronium Sux. Dose (mg/kg) 0,9 1,2 1,0 Durée d’action (min) 53 ± 21 73 ± 32 9 ± 2 Extrêmes (min) 25 - 88 38 - 150 5 - 14 Durée d'action = récupération de 25 % de la force musculaire initiale Magorian et coll. Anesthesiology 1993;79:913-8 Phase 4

2. Le rocuronium Conditions d’intubation comparables si rocuronium 1 mg/kg Mais Durée d’action clinique > 50 min % d’intubation difficile  dans l’urgence Pas d’AMM sauf CI absolue au suxaméthonium Phase 4

« Don’t be afraid of suxamethonium » Phase 4

Contrôle VAS Elément clé dans la prévention de l’inhalation bronchique IOT Et si intubation difficile ? Prévue algorithme SFAR (actualisation 2006) fibroscopie vigile AL larynx  réflexes de déglutition non prévue mandrin long (type Mc Intosh) Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec PC+++) ML Fastrack « On ne meurt par forcément d’une inhalation, mais assurément d’une hypoxémie ! » Phase 5

Extubation Au réveil complet Après décurarisation (Td4 > 90%) retour réflexes de déglutition protection des VAS

Réveil : risque d’inhalation Risque global : 67 / 215 488 ou 1 / 3 216 Inhalation (n) Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62

Conclusion & Résumé Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick