Helicobacter pylori Actualités en gastroentérologie Dr Edwige Boget Morineaux Clinique trenel Cabinet 21 rue Boson, Vienne

Epidémiologie d'Helicobacter pylori (Hp) Découvert en 82 Seule bactérie capable de survivre dans l'estomac : sécrétion d'uréase Transmission gastro-orale voire oro-orale dans l'enfance  Promiscuité Touche la moitié de la population mondiale Prévalence en France : 5 à 10 % des enfants sont infectés 30 % à plus de 40 ans 50 % après 60 ans Persiste toute la vie en l'absence d'éradication Après éradication : pas de nouvelle contamination

Implications en pathogénèse 80 % des personnes infectées assymptomatiques Gastrite chronique Favorise et entretien les ulcères Gastrique : 70 % Duodénal : 90 % Favorise le cancer  Lymphome de Malt Adénocarcinome 60 à 90 % des cas de cancer gastrique : Hp + Atrophie Métaplasie Dysplasie Cancer Longue évolution (parfois 30 ans) Co-facteurs : prédispositions familiales, tabac, alimentation, facteurs environnementaux

Diagnostic positif Fibroscopie oesogastroduodénale avec examen histologique +/- immunohistochimie 2 biopsies antrales, 1 de l'angulus et 2 du fundus Faux négatifs en cas de prise d'IPP Test respiratoire à l'urée marquée au 13C Détecte une infection active Principe Ingestion d'urée marquée non radioactive mesure du CO2 marqué dans l'air expiré Conditions Pas de traitement antibiotique depuis au moins 4 semaines Pas d'IPP depuis au moins 2 semaines À jeun Utilisable chez la femme enceinte Sérologie Ne permet pas de contrôler l'éradication

Recommandations de recherche de H.pylori Ulcère gastrique ou duodénal Lymphome de Malt Prévention de l'ulcère ATCD d'ulcère et prise d'AINS ou d'aspirine à faible dose Traitement par AINS prolongé sans ATCD d'ulcère Prévention du cancer gastrique ATCD familial (1er degré) de cancer gastrique : FOGD ou test respiratoire ATCD personnel de cancer gastrique avec résection localisée Lésions prénéoplasiques gastriques : atrophie +/- métaplasie intestinale Traitement au long cours par IPP Avant chirurgie bariatrique par By-pass Prédisposition héréditaire au cancer gastrique : PAF, HNPCC, Peutz-Jeghers Dyspepsie explorée en endoscopie  Carence en fer sans cause retrouvée, en vitamine B12, PTI

Traitement par IPP au long cours Présence d’Hp favorise l'extension de l'atrophie muqueuse au niveau fundique Autres risques Pneumopathie dans le mois qui suit l'instauration du traitement Fractures osseuses Infections digestives à Clostridium difficile Interaction avec le Clopidogrel : augmentation du risque d'accidents cardiovasculaires? Mais Associations possiblement liées à des biais Pas de données solides soutenant le risque d'évènements indésirables Au total Pas de recommandations à l'heure actuelle Bonnes indications de traitement par IPP : avantages > risques Dépistage Hp si prise d'IPP > 1 an

Recommandations de recherche de H.pylori Ulcère gastrique ou duodénal Lymphome de Malt Prévention de l'ulcère ATCD d'ulcère et prise d'AINS ou d'aspirine à faible dose Traitement par AINS prolongé sans ATCD d'ulcère Prévention du cancer gastrique ATCD familial (1er degré) de cancer gastrique : FOGD ou test respiratoire ATCD personnel de cancer gastrique avec résection localisée Lésions préonéoplasiques gastriques : atrophie +/- métaplasie intestinale Traitement au long cours par IPP Avant chirurgie bariatrique par By-pass Prédisposition héréditaire au cancer gastrique : PAF, HNPCC, Peutz-Jeghers Dyspepsie explorée en endoscopie  Carence en fer sans cause retrouvée, en vitamine B12, PTI

Dyspepsie Patients dyspeptiques sans lésion endoscopique bénéfice faible de l'éradication sur les symptômes : 1/15 Patients explorés en endoscopie  recherche +/- éradication Hp pour prévention cancer Patients non explorés en endoscopie Si risque de lésion maligne faible Age inférieur à 45-50 ans Pas de prédisposition familiale ou génétique Pas de signes d'alarme Recherche et éradication d'HP= traitement par IPP seul

Recommandations de recherche de H.pylori Ulcère gastrique ou duodénal Lymphome de Malt Prévention de l'ulcère ATCD d'ulcère et prise d'AINS ou d'aspirine à faible dose Traitement par AINS prolongé sans ATCD d'ulcère Prévention du cancer gastrique ATCD familial (1er degré) de cancer gastrique : FOGD ou test respiratoire ATCD personnel de cancer gastrique avec résection localisée Lésions préonéoplasiques gastriques : atrophie +/- métaplasie intestinale Traitement au long cours par IPP Avant chirurgie bariatrique par By-pass Prédisposition héréditaire au cancer gastrique : PAF, HNPCC, Peutz-Jeghers Dyspepsie explorée en endoscopie  Carence en fer sans cause retrouvée, en carence en vitamine B12, PTI

Traitement en 2014 Jusqu'en 2012 : trithérapie de 7 jours Résistance : taux d'éradication inférieur à 70 % (résistance clarithromycine 23%) Traitement séquentiel Quadrithérapie bismuthée 90 % éradication définitive

Traitement séquentiel Schéma thérapeutique Les 5 premiers jours : IPP simple dose matin et soir Amoxicilline 1g matin et soir Les 5 jours suivants : Metronidazole 500mg matin et soir Clarithromycine 500mg matin et soir Posologie d'IPP Oméprazole, esoméprazole, Rabéprazole : 20mg 2 fois par jour Lanzoprazole : 30mg 2 fois par jour Pantoprazole : 40mg 2 fois par jour Contre-indication : allergie +++ Coût antibiothérapie : inférieure à 25 euros

Quadrithérapie bismuthée: risque neurologique ? PYLERA 140mg de sous citrate de Bismuth 125mg de Métronidazole 125mg de Tetracycline Années 70 : encéphalopathie par utilisation de sels de bismuth Différences entre bismuth contenu dans PYLERA et anciens traitements Différence qualitative  sous-citrate de bismuth ≠ sels de bismuth Différence quantitative  1680mg/jour Pylera ≠ 5 à 20g/jr pour sels de bismuth Différence d'utilisation  10 jours Pylera ≠ 4 semaines à 30 ans Données rassurantes de sécurité provenant des USA: commercialisation en 2007 Programme de surveillance rapprochée

Quadrithérapie bismuthée Schéma thérapeutique 10 jours PYLERA 3 gélules 4 fois par jour : après le petit déjeuner, déjeuner, dîner et au coucher avec un grand verre d'eau de 250mL Oméprazole 20mg matin et soir Coût : 60 euros Effets secondaires  Gastro-intestinaux  selles anormales diarrhée nausées Neurologiques  dysgueusie céphalées Contre-indications  Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Enfants de moins de 12ans Grossesse et allaitement Hypersensibilité Prudence : sujets âgés, adolescents

Traitement et contrôle de l'éradication Infection à Hp Histologie ou test respiratoire ou sérologie positive Traitement séquentiel ou Quadrithérapie bismuthée Test respiratoire à l'urée marquée après délai de 4 semaines sans antibiotiques et 2 semaines sans IPP Positif : 2è ligne non utilisée Négatif : infection éradiquée Quadrithérapie bismuthée ou Traitement séquentiel Positif : gastroentérologue Négatif : infection éradiquée Endoscopie avec biopsies Culture et antibiogramme ou PCR et étude des résistances Thérapie selon les résultats

Indications de la gastroscopie de contrôle Ulcère gastrique Métaplasie, dysplasie Echec après 2 éradications pour biopsie

Points forts à retenir Contamination dans l’enfance pas de récidive après éradication certaine Hp : rôle dans la carcinogénèse Deux possibilités de traitement de première ligne Toujours contrôler l'éradication  attention aux conditions de réalisation