Actinomycose diagnostic-traitement Christophe Guervilly- Marseille DESC réanimation médicale St Etienne 2005

généralités Infection chronique rare caractérisée par : formation d’ abcès fibrose tissulaire drainage par cavités (sinus+++) transmise par une bactérie non sporulée anaérobie filamenteuse du genre actinomycès localisations principales: cervico-faciale, thoracique, abdomino-pelvienne et SNC

Historique/ épidémiologie Décrite et isolée en 1876 par Israel et Wolfe qui affirment les caractères anaérobie, gram + et filamenteux. Distinguée du groupe des nocardia en 1943 par leur pathogénie. Réservoir naturel: l’ homme, pas de forme libre ds la nature. Commensale de l’ oropharynx, du tractus digestif et des voies génitales de la femme. Pas de transmission interhumaine. Zoonose (chat, cheval) / A. bovis

Pathogénèse Survient chez le sujet immunocompétent et ID. à l’ état saprophyte, A est peu pathogène sauf si survient une lésion tissulaire. porte d’ entrée: effraction de la muqueuse du tractus digestif lors de soins ou de traumatismes. Localisation pulmonaire/ inhalation de sécrétions digestives. Localisation génitale favorisée par la présence de DIU.

formes cliniques (1) Localisation cervico-faciale: (55-60 %) présence normale d’ A. en grande [ ] ds cryptes amygdaliennes, sillons gingivo-dentaires. Origine odontologique +++ FDR autres: angines chronique, otite, mastoidite, trauma externes.

formes cliniques (2) Clinique: abcès aigu, douloureux, Δ masse indurée, indolore de la face et du cou avec drainage sinusien de granules sulfures. A de la mandibule et région sub- mandibulaire. Évolution possible en périostéite et ostéomyélite des os de la face.

formes cliniques (3)

formes cliniques (6) Forme abdomino-pelvienne (20-24%) A. Є à la flore normale. Patho. Après trauma, perforation... Formes latentes +++ Δc retardé Région iléo-caecale ++, anorectale. Rarement, estomac, foie, rate et reins décrits Δc =/=: Bk, appendicite chronique, entérite, Crohn, carcinome pelvis: atteinte secondaire ou primitive+++ (colonisation puis infection des DIU) formes insidieuse pauci-symptomatiques annexe droite++, utérus, col, vulve.

formes cliniques (4) Localisation thoracique: 15 % poumons, plèvre, médiastin et paroi. Pathogénèse: inhalation de sécrétions oro-gastriques, extension via fascia cervicaux d’ une localisation faciale, voie transΔc ou rétropéritonéale d’ une localisation abdominale, hématogène rare. Pneumonie chronique +/- épanchement, masse endobronchique. Toux, fébricule, AEG, dl thoracique. Δc =/=: Néo-BK Rx: infiltrat alvéolaire, fibro-nodulaire ou cavitaire évolutions possibles: empyème, lyse costale, tissus mous, rarement atteinte médiastinale (VCS, fistule trachéo-oesophagienne, péricardite, myocardite...

formes cliniques (5) Localisation thoracique (2) Δc +: présence de granules sulfures ds sécrétions ou fistulisation +/-thoracoscopie +biopsies pb: coexistence possible avec Bk ou néo. dissémination hématogène possible ( pronostic) 1 seul cas de SDRA décrit

formes cliniques (7) SNC: rares abcès > méningite > m-encéphalite > empyème, actinomycome, localisation spinale ou épidurale secondaire, dissémination hématogène (poumon, abdomen, pelvis) rarement par contiguité localisation cervico-faciale. Abcès: unique, encapsulé, frontal ou temporal. Apyrexie 1/2. HTIC possible . Méningite: basilaire, chronique, LCR (lymphocytaire, prot, normo ou hypoglycorrachie) =/= Bk

confirmation diagnostique (1) Certitude: repose sur l’ isolement d’ Actinomyces sp. Ds les cultures de ts prélèvements. Cpdt présence de granules soufrés évocateur +++ jaunes ou blancs contenant des colonies d’ A. Disposés en rayons avec un coeur basoφ entouré d’une couronne éosinoφ et d’ un granulome ( PNN altérés, fibrose). Coloration: Gomori-Grocott, Brown-brenn > hematoxylin-eosin

confirmation diagnostique (2) Limite de l’analyse histologique classique : intérêt de l’ immunohistochimie (Ac monoclonal spécifique d’ espèce conjugué avec fluorescéine). Brown JR. Human actinomycosis: a study of 181 subjects. Hum Pathol.1973;4: 319–30.

confirmation diagnostique (3) Culture: bactérie fastidieuse, milieu enrichi (broyat animal coeur-cerveau), anaérobiose, CO2 6-10%, incubation 3-7 j ms peut nécessiter > 3 sem d’ observation. Polyµbienne (> 65%, strepto. Anaérobie, fusobacterium, haemophilus) . A. Israelii +++ pas de Δc sérologique fiable

Traitement(1) ATB actifs in vitro: pénicilline G, chloramphénicol, tétracyclines, érythromycine, clindamycin, imipenem, streptomycine et céphalosporines. ATB inactifs: FQ, aztreonam, fosfomycine, aminosides. Utilisation clinique: péni G +++ formes cervico-faciales modérées: péni V per-os ou tétracyclines po

Traitement(2) Autres localisations: pénicilline G 18-24 M UI /6h pdt 4-6 sem relai oral péni V, amoxicilline 500 mg / 6h pdt 6-12 mois. Allergie: tétracycline, érythromycine, clindamycine, C3G. SNC: chloramphénicol durée ATB non codifiée. Couverture anaérobies. Observation prolongée / récurrence.

Traitement(3) Place de la chirurgie: Δc formes thoracique, abdomino-pelvienne,SNC. Excision-résection tissus nécrosés, drainage empyème, abcès. Chirurgie seule non curative. Retrait DIU +++

conclusion Pathologie rare, Δc svt retardé. Formes cliniques diverses. Δc differentiel: Bk, néo, nocardiose. Δc µbio et anapath difficile. Bact. S et traitement prolongé. Chirurgie +/-

bibliographie Mandell; agent of actinomycosis; 5ème édition; pp2445-50; Actinomycosis, state of the art, Smego RA; CID 1998; 26:1255–63 louzi A; annales de chirurgie; 2005;130: 101-03 Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device–associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol.1996;87:142–9.