REEDUCATION SEP Cours Module 4

Quelques données Plus de 50 000 patients en France Incidence ± 2 000 nouveaux cas par an 1ère cause de handicap sévère acquis non traumatique

Différentes formes Formes avec poussées: Formes progressives: Sans séquelle neurologique Avec séquelle neurologique Formes progressives: Secondaires +/- poussée Primaires

Formes avec poussées = apparition, réapparition, ou aggravation, en l’absence d’hyperthermie, de symptômes et de signes neurologiques, durant au moins 24 heures, avec régression totale ou partielle. Intervalle de plus de 30 jours entre deux poussées. 30 à 50 % d’emblées multifocales

Formes progressives = aggravation continue sur 6 voire 12 mois. 10 à 15 % des cas (tableau le plus fréquent myélopathie progressive). Formes secondairement progressives encore actives Formes secondairement progressives non actives formes progressives primaires

Atteinte multisystème Fatigue Douleurs Vésicosphinctérien, génitosexuel et anorectal Sensoriel Cognitifs, troubles de l’humeur et émotionnelle, autres Neurorthopédique et sensorimoteur

Troubles visuels Conséquence de NORB Troubles occulomoteurs Basse vision , Troubles de vision des contrastes et des couleurs. Troubles occulomoteurs Nystagmus, poursuite et saccades, troubles stabilisation vue lors de mouvement corporels Ttt: +/- ttt médicamenteux Orthoptie si paralysie oculomotrice Prisme si paralysie ou atteinte champ visuel Rééducation couplage vestibulo-oculo-cervical

Troubles déglutition Fausse route souvent occultes (45% des patients) Interrogatoire +++ Exercices orthophonie, éducation Surveillance poids et pneumopathie inhalation Si sévère: gastrostomie

Troubles vésico-sphinctériens Bilan interrogatoire Nb mictions diurne et nocturne, dysurie, impériosités mictionnelles (DS), effort de poussée, fuites urinaires (par urgence, par la toux), traitement Calendrier mictionnel Examen du périnée: périphérique ou central ECBU, clairance créatinine, Echographie réno-vésicale, débitmétrie; BUD à discuter

Troubles vésico-sphinctériens 3 tableaux principaux Trouble de la continence par hyperactivité du détrusor non inhibée Trouble de la vidange vésicale Hypocontractilité détrusor ou obstacle cervico-urétrale Trouble de la vidange et continence Dysynergie vésicosphinctérienne avec vessie de lutte

Troubles vésico-sphinctériens CAT en fonction des résidus post mictionnels: ? < ou > 100 ml RPM < 100ml: ttt hyperactivité vésicale par ditropan RPM > 100ml: BUD hypoactivité vésicale avec dysurie: auto-sondage dyssynergie vésico-sphinctérienne: alphabloqueurs ou/et auto-sondage intermittent +++ nécessité d’un suivi au minimum annuel

Spasticité +++ suppression épines irritatives Prise en charge kinésithérapique : Indispensable en dehors des poussées ; prévenir rétractions musculaires, limitations articulaires et attitudes mobilisation passive des membres, associée à des séances d’étirement prolongé et à des postures d’inhibition de la spasticité ; proscrire les exercices contre résistance des muscles spastiques. Injection intramusculaire de toxine botulique : efficacité démontrée - en cas de spasticité focale avec retentissement fonctionnel

Spasticité Traitements médicamenteux par voie orale dans la spasticité diffuse : baclofène, dantrolène, benzodiazépines, et gabapentin (hors AMM) une posologie trop forte peut rendre le déficit moteur plus handicapant. Traitement par baclofène intrathécal efficacité démontrée pompe sous-cutanée indiquée en cas de spasticité permanente et rebelle rendant difficile la rééducation et le nursing coût élevé d’acquisition et de fonctionnement à prendre en considération.

Troubles anorectaux Examen du périnée,: Constipation, fausse diarrhée du constipé, incontinence. Interrogatoire: Nb selles, temps passé aux WC, exonération manuelle, Examen du périnée,: Caractère central ou périphérique recherche hémorroïdes, fissure anales, ulcération anales Consultation protologique, ASP, manométrie rectale CAT: Hydratation, apport de fibre, verticalisation, massage abdominaux Suppositoire eductyl + laxatif

Troubles de l’équilibre Multifactorielle Atteinte sensorielle: visuelle, proprioceptive, vestibulaire, épicritique Atteinte motrice: moteur, orthopédique Rééducation des déficiences Rééducation équilibre Rééducation multisensorielle

Troubles de la marche Anomalies intriquées Atteinte cérébelleuse, paralytique, spastique ataxique proprioceptive, par déficit visuel ou vestibulaire, précautionneuse Agir sur les différentes déficiences + travail fonctionnel de marche Aides techniques

Douleurs Différentes localisations et différents types: Douleurs de type cordonal postérieur ou spino-thalamique Névralgies trijumeaux Douleurs de la neuropathie optique Spasmes toniques douloureux, douleurs liées à la spasticité Douleurs rachidiennes Trouble anxieux ou dépressif +++

Troubles de l’humeur Dépression Désordres émotionnels névrotiques Dans 5%, c’est le premier signe de maladie 75 % répondent aux ttt antidépresseurs classiques Psychothérapie de soutien Désordres émotionnels névrotiques Fréquents: 47% des formes rémittentes, 90 % des formes progressives Rire et pleurs spasmodiques = atteinte organique (Géniculée) Laroxyl ou Liorésal

Troubles cognitifs 60% patients Syndrome frontal et troubles attentionnels empan mnésique direct et à rebours Double tache Trouble mnésique Déficit de rappel et encodage Conservation reconnaissance et amélioration avec indiçage Rééducation orthophonique

Fatigue Devant une fatigue chronique: Devant une fatigue aiguë: Causes: douleurs nocturnes, spasticité, autres (carences +++) Ttt Activité physique Levocarnyl, Amantadine, Modiodal Devant une fatigue aiguë: Infection urinaire ou pulmonaire en priorité Début de la poussée

Autres Troubles respiratoires Troubles érection Insuffisance respiratoire restrictive Trouble coordination pneumophonique Attention EP Troubles érection Viagra ou injection intracaverneuses de PGE Troubles d’origine psychologique

Bilan autonomie Habillage, toilette, alimentation… Échelle MIF ou Barthel, EDSS Évaluation aides humaines et matériel Évaluation du domicile

Principes de rééducation sensorimotrice Précoce En poussée: rééducation réduite Après poussée: récupération et/ou compensation Entre poussée: maintien et prévention Objectifs à définir: en fonction du niveau EDSS Du profil évolutif Du style de vie du patient Du niveau de fatigue Du temps…

EDSS 0.0 Examen neurologique normal 1 à 3.5 Quelques signes neurologiques sans retentissement fonctionnel 4 à 5.5 Signes neurologiques plus important, limitation du périmètre de marche 6 à 7.5 Perte progressive de la déambulation, puis de l’autonomie au FR 8 à 8.5 Perte de l’indépendance, atteinte MS 9 à 9.5 Perte progressive de l’alimentation orale et de la communication 10 DC suite à SEP

Programmes sensorimoteur et d’indépendance EDSS entre 4 et 6 Manifestation fréquente: trouble de la marche, trouble de l’équilibre, spasticité. Atteinte PM +++ insister sur l’autoentretien: Autoétirement Exercice musculaire Travail équilibre Ttt spasticité Optimisation marche Releveur mollet plante, chaussures orthopédiques Cannes, tables à roulette FRM pour les longues distance Gestion fatigue par fractionnement séances

Programmes sensorimoteur et d’indépendance EDSS 6,5 à 7 Forme paraparétique, atteinte sensitive et cérébelleuse; marche sur quelques pas, FRM indispensable Lutte contre la spasticité Entretien force musculaire Travail équilibre (insister sur le relever de chute) Travail préhension +++ travail de marche

Programmes sensorimoteur et d’indépendance EDSS ≥ 7.5 Tétraparétique, déplacement FRM ou FRE, transfert impossible sans aide, alimentation et toilette du haut difficile Prévention complication de décubitus Lutte contre spasticité Travail équilibre assis Maintien de la possibilité de déplacement (FRE) Moyens de communication écrite et orale Entretien respiratoire

Aspect socioprofessionnel OK Temps partiel ou aménagement de poste incapacité COTOREP AAH, ACTP, RQTH GIC, Carte station debout pénible MAS, FAM Sécurité sociale ALD

Aspect du syndrome cérébelleux Coordination méthode de Kabat Station debout: essai de correction de l’attitude cérébelleuse (verrouillage des genoux en recurvatum, projection du centre de gravité en avant, recul postérieur de ceinture pelvienne) Station assise: travail sur plan instable Asynergie: récupérer les stratégies de hanche (se pencher en avant, en arrière, latéralement, pointe et talon Relaxation et travail sur l’image de soi (démarche ébrieuse, dysarthrie cérébelleuse)