Infertilité Masculine Nicolas THIOUNN Hôpital Necker, Université Paris V

infertilité masculine Syndrome sécrétoire ATCD : cryptorchidie, orchite, chimiothérapie, … Hypotrophie testiculaire Voie séminale normale Volume normal de l’éjaculat Cellules germinales Biochimie séminale normale FSH élevée

Infertilité Masculine Causes sécrétoires hypothalamo-hypophysaires Causes hypothalamiques Déficit en GnRH (Sd de Kallman) Insuffisance hypogonadotrope congénitale Causes hypophysaires Déficit en FSH Déficit en LH Insuffisance pituitaire (tumeur, rayons, etc) Hyperprolactinémie, hémochromatose Hormones (endo ou exogènes)

Infertilité Masculine Causes sécrétoires testiculaires Anomalies chromosomiques (XXY, XO, XX, XYY) Anorchidie bilatérale, dystrophie myotonique Aplasie germinale, blocage maturation Infection, iatrogène (Rx, chimio), traumatismes Maladie générale (I. rénale, hépatique, etc) Insuffisance androgénique Cryptorchidie, tumeurs testiculaires Varicocèle

Infertilité Masculine Syndrome excrétoire (obstructif) ATCD : épididymite, cure de hernie, mucoviscidose, … Volume testiculaire normal Voie séminale anormale : dilatation, agénésie, … Volume diminué de l’éjaculat Biochimie séminale normale FSH normale

Infertilité Masculine causes excrétoires Obstacle épididymaire ou déférentiel (infection, traumatisme) Agénésie déférentielle Sténose des canaux éjaculateurs dyséjaculation trouble sexuel causes anatomiques hypospadias, etc causes spermatiques teratospermie, nécrospermie défaut de mobilité (Sd de Kartagener)

Infertilité Masculine : La Consultation Âge professions du couple Durée infertilité, sexualité, motivations État féminin : ovulation, perméabilité tubaire Volume et consistance testiculaire Voie séminale OGE, orifices herniaires Recherche de varicocèle

Infertilité Masculine : Les examens complémentaires Spermogramme Test de sélection des spz mobiles Spermoculture Biochimie séminale (carnitine, 1-4 glucosidase) FSH, testostérone Caryotype, chromosome Y Échographie

Infertilité Masculine cas particuliers Azoospermie obstructive Azoospermie non obstructive Varicocèle Infection de la voie séminale Troubles de l’éjaculation

Infertilité Masculine : Azoospermie Obstructive Causes obstacle épididymo-déférentiel post infectieux agénésie déférentielle vasectomie, herniorraphie, … Éléments du diagnostic : antécédents : infectieux, chirurgicaux, … volume testiculaire normal, épididymes rete testis dilatés (clinique et écho), déférents et prostate indurés diminution carnitine et a1-4 glucosidase, FSH normale

Infertilité Masculine : agénésie des canaux déférents Diagnostic clinique : agénésie uni ou bilatérale Recherche mutation gène CFTR (couple) Conseil génétique Explorations pneumologiques (test à la sueur, ddp nasal, TDM thorax) Échographie uro-génitale

infertilité masculine : azoospermie non-obstructive Causes : syndrome de cellules de Sertoli seules blocage de maturation hypo spermatogenèse Éléments du diagnostic : antécédents (cryptorchidie, orchite, …) hypotrophie testiculaire, voie séminale normale azoospermie, présence de cellules germinales taux de FSH élevé biochimie normale

Infertilité Masculine : azoospermie non-obstructive Prélèvement testiculaire : Cryoconservation (CECOS) Anatomo-pathologie 30 à 35% de recherche positive de spermatozoïdes : taille des testicules et taux de FSH non prédictifs rôle prédictif des micro délétion du Y (AZF)

Infertilité Masculine : Varicocèle rôle du reflux dans la veine spermatique : hyperthermie, hypoxie, reflux toxique rein et surrénale hypo spermatogenèse, formes immatures, sclérose de la lamina propria, perte de l’actine et augmentation du Cd 2+ oligo-asthéno-teratospermie

Infertilité Masculine : Varicocèle atteinte progressive du testicule exocrine et endocrine vieillissement prématuré du testicule réversibilité des troubles : avant 30 ans si > 10 M/ml spermatozoïdes

Infertilité Masculine : Varicocèle Diagnostic : diagnostic clinique Valsalva en position debout confirmation en écho-doppler avec reflux supérieur à 2 s Traitement ? pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques amélioration proportionnelle à l’importance de la varicocèle et à l’importance du reflux

Infertilité Masculine : Varicocèle Traitements ligatures - section de la veine spermatique embolisation - sclérose de la veine spermatique Résultats : 30 % de grossesses

Infertilité Masculine : Varicocèle indications : adolescent : hypotrophie testicule sous-jacent adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA

Infertilité Masculine : infection chronique rôle toxique sur le spermatozoïde leucospermie, diminution des marqueurs prostatiques spermoculture (germes banals, chlamydiae, mycoplasme, BK) échographie (foyers prostatiques, épididymaires) intérêt d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire au long cours ?

Infertilité Masculine : troubles éjaculation éjaculation rétrograde : recherche spermatozoïdes dans les urines debout vessie pleine a+ si éjaculation rétrograde (Gutron®) anéjaculation (≠ anorgasmie) électro éjaculation dans tous les cas si besoin : prélèvement vésicules séminales, déférents, épididyme et testicule

Infertilité Masculine : assistance médicale à la procréation si échec ou en l'absence de traitement urologique spécifique : AMP test de sélection spz mobiles > 106 insémination (IAC) sauf si pb féminins pb féminins + test de sélect spz mob > 106 FIV classique oligospermie extrême --> FIV avec ICSI azoospermie obstructive --> ICSI avec prélèvement chirurgical de spz (congélation) azoospermie non obstructive --> ICSI avec prélèvement testiculaire si biopsie positive

Infertilité Masculine : prévention Autoconservation du sperme au CECOS : cancer du testicule avant radiothérapie ou chimiothérapie (Hodgkin, ...) avant chirurgie de la prostate Traitement prolongé des épididymites ou prostatites Traitement précoce des cryptorchidies Traitement précoce des varicocèles Abstention de toxiques (tabac, …)

Conclusion Resituer l’infertilité masculine dans une prise en charge globale du couple Réseau et concertation pluridisciplinaire Privilégier les traitement urologiques qui diminuent le recours à l’AMP