DOSSIER HEMATURIES - Manuel de Néphrologie Clinique. Pole 1 - 2003 DOSSIER HEMATURIES Philippe Zaoui Internat Module # 11 Synthèse clinique et thérapeutique - Manuel de Néphrologie Clinique. JM SUC et D DURAND Ellipses 2001 - Réussir l’internat. Néphrologie Collège Universitaire des enseignants de Néphrologie Ellipses 2003 références

Objectifs Devant une hématurie microscopique et macroscopique, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Mr J.B. Des urines « bouillon de bœuf » ou « coca-cola » !!! Dossier N°1 Mr J.B. Des urines « bouillon de bœuf » ou « coca-cola » !!!

Motif de consultation Jambes enflées depuis 1 à 2 semaines Douleurs articulaires Asthénie consultation rhumatologique non informative

Présentation Sujet de 45 ans en bon état général (68 kg / 1m74) (+ 3 kg) origine allemande éducateur en milieu spécialisé « baba cool » (« fête, forêt, fumette…. ») sportif, concubinage, 2 enfants Pas d’ATCDs personnels ni familiaux Pas de vaccination

Examen clinique + + + + + + 0 bandelette Longiligne auscultation cardio-pulmonaire normale œdèmes rétro-malléolaires TA 142/90 mm Hg bandelette Bandelette prot. GR leuco nitrites + + + + + + 0

1° hypothèse diagnostique Quelle est votre attitude ? Quels sont les premiers examens complémentaires dont vous avez besoin ?

Il s ’agit d ’un syndrome néphritique de l’adulte Déséquilibre TA récent protéinurie hématurie œdèmes périphériques hopital

Biologie Ac antiDNA (C1q….) NFS Albuminémie VS, CRP Anti-neutrophil cytoplasmic Ab /ANCA Ac anti-MBG ionogramme sanguin clairance de créatinine NFS VS, CRP protéinurie des 24h EP sang + urines CBU HLM cholestérol + HDL + LDL + triglycérides

Résultats Pas d’auto-immunité IR latente (créatinine 117 mmol / clairance 90 ml/mn) albumine : 17g/l protéinurie 6,25g/24h Pas de Syndrome inflammatoire Pas de troubles ioniques Pas d’Anémie

Syndrome Néphrotique Impur Donc….. Syndrome Néphrotique Impur Protéinurie > 3g/24h avec hypoalbuminémie et oedèmes hématurie HTA insuffisance rénale Que vous manque-t-il ? Que décidez-vous ? >100 éléments caractéristique GN grave non pronostique

IMAGERIE ECHOgraphie Ponction-biopsie rénale MO, IF, ME

GN extracapillaire Croissant épithélial

Bilan décisionnel GN grave rapidement progressive 50% croissants pas d ’atteinte vasculaire ou tubulo-interstitielle IR modérée sujet « jeune » < 70 ans culot urinaire actif

Traitement + stéroïdes 0.5 mg/kg 1 jour / 2 + protection gastrique Bolus Stéroïdes Bolus Stéroïdes Bolus Stéroïdes Bolus Endoxan Bolus Endoxan Bolus Endoxan Bolus Endoxan + stéroïdes 0.5 mg/kg 1 jour / 2 + protection gastrique + calcium vitamine D

Surveillance Risques Aplasie médullaire cystite hémorragique infertilité leucémogénèse(+ paranéo) Cushing Infections Opportunistes Clinique (poids, TA…) NFS créatinine, ionogramme protéinurie / microalbuminurie albuminémie CRP

rémission EVOLUTION M 6 M 18 culot urinaire actif protéinurie < 2g/24h albuminémie 33 g/l créatinine 86 mmol culot urinaire <0 protéinurie < 300 mg/24h albuminémie N créatinine N rémission

Risques à long terme Récidive séquelles de glomérulosclérose ---> IRC HTA iatrogénicité risque Kcs épithéliaux + LMNH

2- Classification des Néphropathies Dominante Lésionnelle AIGUËS CHRONIQUES - Diabètes - Amylose GNA GNC N. Glomérulaires - Pyélonéphrite aiguë - Immuno-allergique - Rejet aigu de greffe - Uropathies - Toxique / Métabolique (Ca, A. urique, K) - Idiopathique N. Interstitielles Néphropathie Tubulo-Interstitielle Aiguë TOXIQUE ISCHEMIQUE (rein de choc) - congénitales - acquises N. Tubulaires - Thrombus, Embol - Néphroangiosclérose maligne - microangiopathie thrombotique - Infarctus - Sténose artérielle rénale - Néphroangiosclérose N. Vasculaires

3 - Epidémiologie globale Primo-consultations néphrologiques (hors insuffisance rénale aiguë) Syndromes Glomérulaires HTA et néphropathies vasculaires Uropathies (lithiases) Insuffisance rénale chronique (étiologie indéterminée) Autres TOTAL 20 % 30 % 7 % 13 % 100 %

4- Bases du raisonnement Bouquet capillaire /mésangium Espace urinaire 4-1- Bases Structurales Capillaires sélection de taille (150 kD) /charge négative 70-150 kD collagène IV, laminine passage de protéines, GB, GR renouvellement / sclérose + AJG membrane basale podocytes pédicelles (fusion / néphrine) endothélium fenêtré haut débit (1200 ml/mn) hautes pressions (artérioles Aff/Eff) filtration différentielle (120 ml/mn) lumière capillaire sécrétion / phagocytose / Ag / contractilité / prolifération / sclérose Mésangium début tubule ultra-filtrat croissants / prolifération extra-capillaire Espace urinaire

2 processus distincts 2 conséquences 4-2- Bases Physiopathologiques 2 processus distincts N. glomérulaires inflammatoires (GN) N. glomérulaires NON inflammatoires immunologie remodelage MBG (diabète, Alport, « néphrose ») dépôts fibrillaires /s endo (amylose, myélome IgG k) dépôts d ’Ac + l T complexes immuns activation Complément - anti-strepto - anti-GBM - anti-DNA - anti-cytoplasme PMN (ANCA) (protéinase3 / MPO) 2 conséquences prolifération/infiltration HTA (AJG) hématurie m Glomérulosclérose Fibrose interstitielle

Mr J.C. PE…. Attention aux polypathologies !!! Dossier N°2 Mr J.C. PE…. Attention aux polypathologies !!!

Motif de consultation Dosage de créatinine anormal (130 mmol) suite à une intoxication par les champignons hématurie découverte à la bandelette HTA 164/90 mmHg

Présentation Sujet de 62 ans en bon état général (79 kg / 1m71) retraité VRP éthylo-tabagique repenti Pontage aorto-iliaque 1998 (plavix) coxarthrose fièvre Q (découverte sérologique)

Examen clinique bandelette Surpoids androïde pouls périphériques non perçus pas d’œdèmes déclives TA 162/90 mm Hg prostatisme bandelette Bandelette prot. GR leuco nitrites traces + + 0 0

1° hypothèse diagnostique Quelle est votre attitude ? Quels sont les premiers examens complémentaires dont vous avez besoin ?

Il s ’agit d’une hématurie microscopique chez un sujet de plus de 50 ans HTA Athérome inflammation chronique signes mictionnels (TR N) Hopital de Jour

Bilan Morphologique Echo-doppler artères rénales Échographie reins et prostate Angio-IRM / TDM spiralée Ostiums Flux Index Résistance Cortex dilatations pyélo-calicielles vessie de lutte / résidu Ostiums reconstructions temps urographique

Bilan Biologique Fonction rénale hémodynamique rénale Facteurs de risque cardiovasculaire Dépistage Cockroft Clairance mesurée Urée apports Na/natriurèse microalbumminurie effet angio2 bloqueurs Pontage CRP Lipides CBU cytologie U PSA glycémie

3 facteurs d’hématurie microscopique Anti-agrégeants plaquettaires Cancer de prostate (PSA 16) => biopsies + bilan d ’extension Néphroangiosclérose (HTA + IR + malb)

Suivi Pas d ’indication de Biopsie rénale Pas de nécessité d’arrêt du Plavix Cible TA < 130/80 (auto-mesures) Cible microalbuminurie < 50-70% (angio2) Cible métabolique HbA1c < 6% LDL-cholestérol < 1g/l acide urique

5 - Approches Identification difficile présentation clinique lésions (PBR) recherche étiologique (auto-immunité) Causes inconnues (GN idiopathiques) Une étiologie = plusieurs présentations (LED) Une présentation = plusieurs causes (S. Néphrotique) Un syndrome = plusieurs types de lésions (S. néphrotique impur)

5-1 Approche Bio-Clinique Syndromes 5-1 Approche Bio-Clinique Anomalies urinaires « isolees » Signes évocateurs protéinurie (Alb) > 0.50g/24h hématurie m de la cause du retentissement Syndromes Néphrotiques protéinurie glomérulaire hématurie m et cylindres oedèmes HTA Elévation créatinine protéinurie (Alb) > 3g/24h hypoalbuminémie < 25 g/l Pur / Impur S. Néphritiques Aigus hématurie, oedemes, HTA, Alb > 1g/24h GN maligne Circonstances systématique spectaculaire complication bilan d ’IRC maladie systémique S. Glomérulopathie chronique protéinurie (Alb) HTA Altération fonction rénale

5-2 Approche Etiologique GN idiopathiques ou primitives Néphropathies Glomérulaires secondaires Maladies générales Diabète, LED, amylose, purpura rhumatoïde, angéïtes... Causes Infectieuses Bactéries : streptococcies, endocardite, lèpre, syphilis Parasites : filaire, schistosome, trypanosome, malaria Virus : HBV, HCV, HIV Toxiques et Médicaments Hg, Au, pénicillamine, héroïne, mitomycine, interféron Néoplasmes Épithéliaux / lymphoïdes N. familiales / héréditaires Alport, Fabry…. Grossesse Pré-éclampsie - Eclampsie

5-3 Approche Anatomo-pathologique Distribution / 1 glomérule SEGMENTAIRE / GLOBAL / 1 échantillon FOCAL / DIFFUS + Endo Mésangiale Epithéliale (croissants) Sclérose Prolifération dépôts de collagènes Dépôts - Hyalinose (IF), Ig, L, K, C ’... dépôts protéiques Nécrose Infiltration PMN / Macroph infarctus, angéïtes... épaissie (diabète) irrégulière (Alport) mince (hématurie) néoformation (GEM) décollement endo (GNA, eclampsie, angéite) MB Atrophie tubulaire Fibrose Interstitielle pronostic

6 Classification - Inventaire Définition Etiologique Définition Lésionnelle 1A - NON INFLAMMATOIRES GN à dépôts de C3 GN à dépôts IgA lésions glomérulaires minimes Prolifération mésangiale hyalinose segmentaire et focale GN extra-membraneuse GN membrano-proliférative GN fibrillaire GN extra-capillaire diabète amylose éclampsie 1B - INFLAMMATOIRES (Auto-Immunes) lupus purpura rhumatoïde angéites (ANCA) GoodPasture (antiGBM) 1C - AUTRES Infectieuses néoplasiques génétiques toxiques

7 Situations clinico-pathologiques Hématuries micro récidivantes non urologiques C3 mésangial Hématurie + protéinurie glomérulaire GN à dépôts mésangiaux IgA Néphrose de l’enfant Lésions glomérulaires minimes Syndrome Néphritique Aigu GN aiguë post-infectieuse GN maligne à croissants Syndrome de glomérulopathie chronique Diabète Lupus Hyalinose segmentaire et focale

8 Pronostic Survie rénale > 10 ans Critères de gravité Diabète GN. extra-membraneuse Lupus GN IgA; P. rhumatoïde Créatinine > 180 mmol Syndrome néphrotique (sauf néphrose) HTA Protéinurie > 1g/24h Croissants Fibrose Interstitielle Grossesse Survie rénale < 10 ans Hyalinose segmentaire et focale GN. Membrano-proliférative Survie rénale < 5 ans Survie rénale + GN maligne (ANCA) Angéites Good Pasture Amylose Néphrose de l’enfant C3 mésangial toxémie gravidique GNA post-infectieuse

9 Principes Thérapeutiques oedèmes dialyse HTA symptomatique étiologique antiviraux Hémodynamique glomérulaire Blocage angiotensine 2 Mécanismes inflammatoires Stéroïdes Cyclophosphamide (Endoxan) Ciclosporine Immunosuppresseurs Echanges plasmatiques