Nouveautés du calendrier vaccinal et enjeux de 2012 Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1 Président du CTV/ HCSP

Le vaccin vivant nasal atténué Ce vaccin agit sur l’immunité muqueuse HCSP: Place du Vaccin vivant atténué Fluenz dans la stratégie vaccinale contre la Grippe saisonnière. Rapport du groupe de travail. 20 octobre 2011. www.hcsp.fr

Caractéristiques des souches vaccinales chacun des virus, est adapté au froid: ils ont la capacité de se multiplier localement au niveau du nasopharynx à une température inférieure à celle du nasopharynx soit 25°C à 33°C suivant la température de l’air inhalé ces virus sont thermosensibles, limitant de fait leur niveau de réplication au niveau du tractus respiratoire inférieur. En effet, les virus sauvages A et B se multiplient efficacement à des températures de 39 et 37°C respectivement. Ceci participe à réduire le risque de transmission d’un individu à l’autre ; chaque souche de virus est atténuée par passages successifs sur culture cellulaire par abaissement de température, réduisant ainsi la capacité de provoquer les syndromes de grippe ; les antigènes Hémagglutinine (HA) et neuraminidase (NA) de la souche circulante sont exprimés.

Efficacité du vaccin vivant nasal versus placebo HCSP: Place du Vaccin vivant atténué Fluenz dans la stratégie vaccinale contre la Grippe saisonnière. Rapport du groupe de travail. 20 octobre 2011. www.hcsp.fr

Efficacité du vaccin vivant nasal versus TIV La différence d’efficacité est plus marquée en cas de glissement antigénique HCSP: Place du Vaccin vivant atténué Fluenz dans la stratégie vaccinale contre la Grippe saisonnière. Rapport du groupe de travail. 20 octobre 2011. www.hcsp.fr

Efficacité comparée des vaccins vivant et inactivé Belshe RB & al. Live attenuated versus inactivated influernza vaccine in infants and young children. N Engl J Med 2007; 356: 685-96

Efficacité chez l’adulte Les données vont dans le sens d’une efficacité moindre du LAIV par rapport au TIV dans la population adulte avec un rôle possible de l’immunité préexistante pouvant négativement affecter l’efficacité du vaccin vivant atténué nasal HCSP: Place du Vaccin vivant atténué Fluenz dans la stratégie vaccinale contre la Grippe saisonnière. Rapport du groupe de travail. 20 octobre 2011. www.hcsp.fr

Sécurité d’emploi L’utilisation de Fluenz® n’est pas indiquée chez les enfants âgés de moins de 24 mois en raison d’une augmentation : du nombre d’hospitalisation dans les 180 jours suivant l’administration de la dernière dose de Fluenz® dans la tranche d’âge 6-11 mois ; de la fréquence des épisodes de respiration sifflante dans les 42 jours suivant l’administration de la dernière dose de Fluenz® dans la tranche d’âge 6-23 mois. Les effets indésirables observés se limitent généralement à des symptômes grippaux tels que rhinorrhée/congestion nasale, céphalées, myalgies pouvant survenir dans les dix jours suivant l’injection et persister durant un ou deux jours. Les effets indésirables étaient moins nombreux lors de la deuxième dose que lors de la première dose en cas de primo-vaccination ou de vaccinations annuelles. Il n’a pas été mis en évidence d’effet indésirable grave dans cette tranche d’âge. Aucun cas de réaction anaphylactique n’a été rapporté. HCSP: Place du Vaccin vivant atténué Fluenz dans la stratégie vaccinale contre la Grippe saisonnière. Rapport du groupe de travail. 20 octobre 2011. www.hcsp.fr

Les recommandations le Haut Conseil de la santé publique : considère que le vaccin grippal nasal Fluenz® peut être utilisé dans le cadre de son AMM chez les enfants âgés de 24 mois à 17 ans révolus et pour lesquels la vaccination grippale est recommandée (calendrier vaccinal 2011 en raison de maladies sous-jacentes favorisant la survenue de complications graves de la grippe ; souligne l’intérêt de ce vaccin - en primo-vaccination grippale et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune ; recommande un schéma vaccinal comportant l’instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque narine. Les enfants âgés de moins de 9 ans non vaccinés antérieurement contre la grippe doivent recevoir une seconde dose au moins 4 semaines plus tard ; indique que, ce vaccin ne doit pas être utilisé chez les enfants immunodéprimés ni chez les personnes de leur entourage. Il peut cependant être utilisé chez les enfants infectés par le VIH sans immunodépression sévère (c’est-à-dire lymphocytes CD4 > 15 % chez les enfants âgés de moins de 5 ans ou CD4 > 200/mm3 chez les enfants âgés de plus de 5 ans) ; Le Haut Conseil de la santé publique souligne que le vaccin Fluenz® enregistré selon une procédure européenne nécessite une prescription médicale Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif à la vaccination contre la grippe saisonnière par le vaccin Fluenz® (suspension pour pulvérisation nasale, vaccin grippal vivant atténué) 21 octobre 2011. www.hcsp.fr

Vaccination des femmes enceintes et des personnes obèses En 2008: pas de recommandation de vaccination des femmes enceintes contre la grippe saisonnière: Pas d’évidence de surmortalité ni pour la mère ni pour le fœtus en dehors des périodes pandémiques Pas d’études contrôlées démontrant l’efficacité de la vaccination Pas d’étude randomisée démontrant la sécurité Les personnes obèses n’ont pas été identifiées comme à risque avant la pandémie

Taux d’hospitalisation chez les femmes enceintes liées à la grippe D’après Skowronski DM & al. Vaccine 2009.03.79

Nombre mensuel de séjours pour grippe chez les femmes enceintes de janvier 2007 à avril 2010, France métropolitaine

Vaccination grippe et femmes enceintes Immunogénicité: la vaccination grippale induit une réponse immunitaire comparable à celle de la femme non enceinte (Englund JA, & al. Vaccine 2003; 21: 3460-64). Efficacité: une étude randomisée (vs vaccin pneumo): 340 femmes vaccinées au 3° trimestre. Réduction de 36% (IC95% 4-57)des épisodes respiratoires fébriles chez les femmes vaccinées grippe (Zaman K, & al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med. 2008; 359: 1555-64).

Profil de sécurité chez la femme enceinte Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse (AMM). Pas de signal lié à la vaccination grippale des femmes enceintes (mais pas d’essai randomisé en dehors de l’étude de Zaman) Donnés plus limitées concernant le 1° trimestre Tamma PD, & al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J of Obstetrics & Gynecol 2009: 547-52 Munoz FM, & al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 98-106

Passage transplacentaire des anticorps vaccinaux Sérums provenant de 311 mères vaccinées au 3° trimestre et de 292 nourrissons Steinhoff MC & al. Influenza immuinization in pregancy- Antibody responses in mothers and infants. N Engl J Med 2010; 362: 1644- 6

Étude prospective comparative (vs vaccin pneumococcique) au Bengladesh Zaman K et al. N Engl J Med 2008; 359: 1555-64 Étude prospective comparative (vs vaccin pneumococcique) au Bengladesh Vaccination au 3° trimestre- 316 couples mère enfant suivis jusqu’ à 24 semaines Efficacité protectrice contre grippe confirmée au laboratoire: 62,8% (5-85,4) Efficacité protectrice contre infections respiratoires fébriles: 28,9% (6,9- 45,7) Efficacité protectrice, consultations médicales: 42% (18,2- 58,8)

-91 nourrissons < 6 mois grippe+ et 156 contrôle grippe - Clin Infect Dis 2010; 51: 1355-61 Étude cas- témoin: 2000- 2009 -91 nourrissons < 6 mois grippe+ et 156 contrôle grippe - -22 nourrissons 6- 12 mois grippe+ et 36 contrôle grippe - 2 mères vaccinées 31 mères vaccinées 1 mère vaccinée 2 mères vaccinées Le statut vaccinal de la mère n’influence pas la sévérité de la grippe

Maternal influenza vaccination and effect on influenza virus infection in young infants Eick AA & al Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165: 104-11 Étude de cohorte: 1169 enfants, nés durant une saison grippale de 3 années consécutives. Suivi des enfants dans les 6 premiers mois -Incidence des ILI: enfants de mères non vaccinées: 7,2/1000 personnes- jour enfants de mères vaccinées: 6,7/1000 personnes- jour -réduction du risque de survenue de la grippe confirmée au laboratoire: 41% RR: 0,59 (IC95 0,37- 0,9) chez les enfants de mères vaccinées -réduction du risque d’hospitalisation pour ILI: 39% RR: 0,61 (IC95 0,45- 0,84) chez les enfants de mère vaccinée

Obésité et grippe saisonnière Suivi de cohorte prospectif sur 12 saisons grippales (1996-96 à 2007-8): les personnes obèses ont un sur risque d’hospitalisation pendant les saisons grippales (vs les non obèses) Le stade d’obésité majore le risque et minore le rôle des co morbidités associées Kwong J, & al Obesity and respiratory hospitalizations during influenza seasons in Ontario, Canada: a cohort study. Clin Infect Dis 2011; 53(5): 413-21.

Obésité et pandémie L’obésité apparaît comme un facteur de risque d’hospitalisation, de recours aux soins de réanimation, de nécessité de ventilation mécanique, de prolongation de la durée de ventilation mécanique et d’hospitalisation et de mortalité Diaz E, & al. Impact of obesity in patients infected with 2009 influenza A(H1N1). Chest 2011; 139(2): 382-86 Morgan OW, & al. Morbid obesity as a risk factor for hospitalization and death due to 2009 pandemic influenza A(H1N1) disease. PLoS ONE 2010 ; 5 : e9694. Salvator H, et al. Obesity, poor prognostic factor in pandemic influenza A (H1N1) 2009: the role of adipokines in the modulation of respiratory defenses. Rev Pneumol Clin 2011 ; 67(4): 24-9

Obèses: données françaises Pandémie: 231 obèses (IMC>30) admis en réanimation 99 sans autre FDR 225> 17 ans 20% des cas graves 2010- 2011: 155 obèses admis en réa 94 sans autre FDR 130 infectés par A(H1N1) ou A non sous typé 23% des formes graves chez les > 17 ans

Obésité et vaccination grippale Pas d’étude d’efficacité Données d’immunogénicité limitées à des modèles animaux Suggèrent une moins bonne réponse cellulaire et humorale aux vaccins trivalents inactivés Smith AG, & al. Diet-Induced Obese Mice Have Increased Mortality and Altered Immune responses When Infected with Influenza Virus. J Nutr 2007 ; 137:1236–1243. Karlsson EA, & al. Diet-induced obesity impair the T cell memory response to influenza virus infection. J Immunol 2010;184:3127-3133 

Les nouvelles recommandations Vaccination des femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse Vaccination des personnes porteuses d’une obésité morbide (IMC ≥ 40kg/m2)

Un nouveau calendrier vaccinal pour Mayotte

Un dossier difficile: la vaccination contre le pneumocoque chez l’adulte Le vaccin Prevenar 13 a obtenu une AMM européenne pour la prévention des infections invasives à pneumocoque chez l’adulte de plus de 50 ans Réflexion (difficile): place respective du vaccin polyosidique non conjugué (23 valent) et du vaccin conjugué (13 valent) L’analyse du dossier fait émerger le fait que la recommandation de revacciner tous les 5 ans les personnes à risque ne reposait sur aucun fondement scientifique…en attendant mieux

Un enjeu majeur: la vaccination des immunodéprimés

Vaccination des immunodéprimés

Vaccination des immunodéprmés

Vaccination des immunodéprimés

Les enjeux de 2012 Se préoccuper des personnes difficiles à vacciner: Parce que le vaccin est peu « populaire »: grippe Parce l’état physiologique ou de santé de ces populations induit des réticences vis-à-vis de la vaccination: Femmes enceinte Immunodéprimés Parce que ce sont des populations difficiles à atteindre: Adolescents Adultes jeunes

Les adolescents et les adultes jeunes La rougeole reste un enjeu majeur, Même si l’épidémie semble actuellement marquer le pas Même si la couverture vaccinale s’est améliorée La France conserve une cohorte d’environ 1,5 millions de réceptifs dans la tranche d’âge de 6 à 30 ans

La rougeole L’épidémie repartira un jour ou l’autre si nous n’arrivons pas à résoudre ce problème Les autorités de santé françaises vont être soumises à de fortes pressions internationales (OMS, ECDC) pour la mise en place de mesures efficaces de contrôle

Autres problématiques chez l’adolescent/ adulte jeune: HPV La CV dans la population cible n’a jamais été satisfaisante La vaccination semble baisser significativement du fait des récentes polémiques sur l’efficacité du vaccin et ses effets secondaires (infondées) Sur le rapport coût/ bénéfice de la stratégie, dans un contexte de CV faible Comment relancer? Les pays qui ont des CV > 80% (UK, Portugal, Australie) vaccinent dans les écoles

La vaccination contre le méningocoque C Succès du programme conditionné par une CV élevée notamment dans le cadre du rattrapage (2- 24 ans) Il n’y a pas eu de communication institutionnelle La vaccination des nourrissons semble progresser, mais le rattrapage ne s’est pas fait L’incidence des IIMC semble malgré tout avoir fortement baissé: évolution spontanée ± immunité de groupe liée à la vaccination des nourrissons?

Autres problématiques La coqueluche Le cocooning: en hausse? Les adolescents Le rappel de 26- 28 ans La varicelle: Les adolescents réceptifs Les femmes en âge de procréer: problème récurrent

Au total Les bonnes couvertures vaccinales du nourrisson permettent de s’occuper des personnes difficiles à vacciner Concernant les adolescents/adultes jeunes la solution logique (mais non politiquement correcte en France) est de les vacciner sur leur lieux de vie Si on se prive de cette solution, il faudra faire preuve d’imagination…