« La tarification sans frontières…de l’alcoolisme » Jean Perreault, md, ABAM, MRO Groupe Toxpert toxpert@videotron.ca congrès annuel AQT-V 2009

Vos questions: Quelle quantité est considérée en clinique comme une consommation abusive? Différence entre les hommes et les femmes? Alcoolique un jour, alcoolique toujours? A-t-on raison de refuser des alcooliques qui ont participé à une thérapie dans le passé et qui consomment à nouveau 2 à 3 consommations par semaine? L’alcoolisme est-il réversible? congrès annuel AQT-V 2009

Vos questions: Test de fonctions hépatiques, spécificité AST, ALT, GGT Valeur des marqueurs d'alcool HAA et CDT   Leur utilisation en clinique Fréquence des faux positifs Signification d'un résultat positif congrès annuel AQT-V 2009

Vos questions: L'alcool cause quelles maladies secondaires? La différence des effets sur la santé entre « binging » et consommation régulière? La combinaison alcool et antidépresseurs, une bombe? congrès annuel AQT-V 2009

Les statistiques québécoises En 2003, une enquête révèle que 85 % des Québécois de 15 ans et plus (88 % des hommes et 82 % des femmes) ont consommé de l’alcool au cours de la dernière année. Ceci représente plus de 5 000 000 de personnes. Tendance statistique :  ↑  de 4 % de 1998 À 2003 congrès annuel AQT-V 2009

Les statistiques québécoises En 2003, cette même enquête révèle qu’au cours de la dernière année, 31,8 % des Québécois de 15 ans et plus ont consommé de l’alcool deux fois ou plus par semaine (40,8 % des hommes et 22,5 % des femmes). Ceci représente plus de 1 800 000 personnes. Tendance statistique : ↑ de 6,6% de 2001 À 2003 congrès annuel AQT-V 2009

Quelle quantité est considérée en clinique comme une consommation abusive? Faire la différence entre: Consommation sécuritaire vs à risque Abus Dépendance congrès annuel AQT-V 2009

Alcool – consommation sécuritaire CONSOMMATIONS OCCASIONNELLES Exceptionnellement, pas plus de 4 consommations standard en une seule fois CONSOMMATIONS RÉGULIÈRES ♀ : pas plus de 2 consommations standard par jour (9 / semaine) ♂ : pas plus de 3 consommations standard par jour (14 / semaine) Au moins un jour par semaine sans aucune boisson alcoolisée pour les deux sexes L’examen médical périodique de l’adulte, données probantes 2009 Direction de santé publique, Agence de la santé et de services sociaux de Montréal et Collège des médecins du Québec congrès annuel AQT-V 2009

« Mon médecin m’a conseillé de boire un verre de vin par jour… J’en cherche un qui me suggérera d’en boire deux. » congrès annuel AQT-V 2009

Consommation standard ? congrès annuel AQT-V 2009

Consommation standard Les consommations suivantes contiennent toutes la même quantité d’alcool, soit 13,5 grammes d’alcool par consommation standard :                                                                     congrès annuel AQT-V 2009

Les statistiques québécoises En 2003, cette même enquête démontre qu’au cours de la dernière année, 39,5 % des Québécois de 15 ans et plus (48,2 % des hommes et 28,9 % des femmes) ont consommé de l’alcool de façon excessive (5 verres et plus en une même occasion au moins une fois dans l’année). Ceci représente plus de 2 300 000 personnes. Tendance statistique : ↑ de 6% de 2001 À 2003 congrès annuel AQT-V 2009

Les statistiques québécoises congrès annuel AQT-V 2009

Alcool – consommation sécuritaire R.I.P. GAVE UP EGGS, RED MEAT, TOBACCO, ALCOHOL AND STILL DIED! congrès annuel AQT-V 2009

Abus de substance Selon DSM-IV A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d’au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois : utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la maison. utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux. problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance. utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance. B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance. congrès annuel AQT-V 2009

Abus de substance Selon DSM-IV Ce que l’on peut constater: absences répétées ou mauvaises performances au travail du fait de l’utilisation de substances, exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des enfants ou des tâches ménagères conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors que l’on est sous l’influence d’une substance arrestation pour comportement anormal, délits ou accidents en rapport avec l’utilisation de la substance disputes avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication, bagarres, difficultés financières congrès annuel AQT-V 2009

Définition de l’alcoolisme: « An alcoholic is somebody who drinks more than his doctor ». -Anonymous- congrès annuel AQT-V 2009

Dépendance à une substance Selon DSM-IV Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisée par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois : (1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré b) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de substance (2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance b) la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage congrès annuel AQT-V 2009

Dépendance à une substance Selon DSM-IV (3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou sur une période plus prolongée que prévue (4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance (5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets (6) des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance (7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance congrès annuel AQT-V 2009

Les statistiques québécoises En 2002, une enquête révèle qu’au cours de la dernière année, 1,9 % des Québécois de 15 ans et plus risquaient d’être dépendants de l’alcool (2,9 % des hommes et 1 % des femmes). Ceci représente plus de 100 000 personnes. congrès annuel AQT-V 2009

Différence entre les hommes et les femmes? Poids Volume circulant sanguin Masse du foie Ratio graisse/masse musculaire congrès annuel AQT-V 2009

Différence entre ♂ et ♀ congrès annuel AQT-V 2009

Les statistiques québécoises D’après un rapport de la Société de l’assurance automobile du Québec, le pourcentage de conducteurs décédés avec un taux d’alcoolémie supérieur à 80 mg/100 ml de sang s’établissait à 31 % en 2004. Tendance statistique du taux d’infractions pour conduite avec facultés affaiblies 296/100 000 en 2000 247/100 000 en 2001 216/100 000 en 2005 congrès annuel AQT-V 2009

Risque relatif de causer un accident d’automobile selon l’alcoolémie 50 mg % 1, 5 fois plus élevé 60 mg % 2 fois plus élevé 80 mg % 3,5 fois plus élevé 100 mg % 6 fois plus élevé 120 mg % 12 fois plus élevé 140 mg % 20 fois plus élevé 160 mg % 35 fois plus élevé Comparé à un conducteur sobre congrès annuel AQT-V 2009

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Question de conséquences Quelle quantité est considérée en clinique comme une consommation abusive? Question de conséquences et non de quantité! congrès annuel AQT-V 2009

Alcoolique un jour, alcoolique toujours? OUI mais… Il faut nuancer: Rémission précoce complète Rémission précoce partielle Rémission prolongée complète Rémission prolongée partielle congrès annuel AQT-V 2009

Rémission précoce Pendant >1 mois mais <12 mois Complète Aucun critère d’abus ou de dépendance Partielle Au moins un critère d’abus ou de dépendance présent N’atteint pas les critères d’abus ou de dépendance congrès annuel AQT-V 2009

Rémission prolongée Pendant >12 mois Complète Partielle Aucun critère d’abus ou de dépendance Partielle Au moins un critère d’abus ou de dépendance présent N’atteint pas les critères d’abus ou de dépendance congrès annuel AQT-V 2009

Il faut encore nuancer… Sous traitement agoniste Acamprosate (Campral®) Naltrexone (ReVia®) Antabuse En environnement protégé… Maison de thérapie Prison congrès annuel AQT-V 2009

A-t-on raison de refuser des alcooliques qui ont participé à une thérapie dans le passé et qui consomment à nouveau 2 à 3 consommations par semaine? Non mais… Ils sont plus à risque de rechute (même ceux qui boivent de la 0,5%) Consomment-ils vraiment 2-3 consommations/semaine? D’où l’utilité des marqueurs sanguins congrès annuel AQT-V 2009

L’alcoolisme est-il réversible? Non Une fois le diagnostic posé, il suivra le sujet toute sa vie. Mais il peut être en rémission La rémission ne dépend pas d’une quantité mais des conséquences… congrès annuel AQT-V 2009

L'alcool cause quelles maladies secondaires? La différence des effets sur la santé entre « binging » et consommation régulière? congrès annuel AQT-V 2009

Conséquences du « binging » En relation avec L’état d’intoxication aigu Manque de coordination Manque de jugement Effet dépresseur de l’alcool L’effet irritatif de l’alcool congrès annuel AQT-V 2009

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ALCOOL- INTOXICATION Signes cliniques d’intoxication chez le buveur sans tolérance Ethanolémie Manifestation clinique mg/L 0,030 euphorie légère et désinhibition 0,050 légère incoordination 0,080 limite légale au Québec 0,100 ataxie 0,150 intoxication (ralentissement psychomoteur marqué) 0,200 somnolence et confusion 0,300 stupeur 0,400+ possibilité d’hypoglycémie, hypothermie, insuffisance respiratoire, coma et mort congrès annuel AQT-V 2009

Conséquences du « binging » Manque de coordination Traumatismes multiples Fx Trauma crâniens Accidents route/travail Manque de jugement Problèmes relationnels Chicanes de ménage/travail ITS Conduite facultés affaiblies congrès annuel AQT-V 2009

Conséquences du « binging » Effet dépresseur de l’alcool Engelures/brûlures Black out Perte de conscience Coma mort Effet irritatif de l’alcool Gueule de bois Gastrite Pancréatite Hépatite Pneumonie d’aspiration congrès annuel AQT-V 2009

Conséquences à long terme de l’alcool maladies du système nerveux Démence (encéphalopathie de Wernicke-Korsakoff) Convulsions Delirium tremens Neuropathies périphériques troubles psychiques Anxiété Dépression Suicide Violence hallucinations congrès annuel AQT-V 2009

Conséquences à long terme de l’alcool troubles gastro-intestinaux Gastrite Hémorragie digestive maladies du foie Hépatite alcoolique Cirrhose Cancer du foie maladie du pancréas (pancréatite) troubles cardiovasculaires Hypertension non-contrôlée Cardiomyopathies Arythmies troubles sanguins (anémies) congrès annuel AQT-V 2009

Conséquences à long terme de l’alcool troubles métaboliques ↑ ou ↓ taux de sucre dans le sang ↑ de l’acide urique entraînant la goutte troubles hormonaux ↓ de la libido, impuissance, infertilité, irrégularités menstruelles ↓ de la résistance aux infections Pneumonies fréquentes ↑ des cancers bouche, langue, oesophage, estomac et foie congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme Apparence générale Mauvaise hygiène Peau Ecchymoses Abrasions Lacérations Brûlures aux doigts Examen mental et psychiatrique Insomnie Fatigue Dépression Confusion Anxiété Démence de Korsakoff (confusion, ataxia, ophtalmoplégie) congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme Neurologique Tremblements Ataxie Wernicke Confusion Ophtalmoplégie flapping (cirrhose) Neuropathies périphériques ACV hémorragique Hématomes sous-duraux congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme ORL Haleine éthylique Dentition avariée hygiène pauvre et ↓ vitamines Cancers Glossite Cardiovasculaire Rhinophyma Hypertension Tachyarrhytmies Myocardiopathies Alcoolique Ischémique Respiratoire MPOC Associée au tabac congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme Gastrointestinales Oesophagites Reflux Barret Varices œsophagiennes Gastrites, ulcères Cancer Bouche Œsophages, Estomac Foie Intestin grêle, Colon Vomissements Diarrhée chronique Hémorragies Pancréatites Foie gras Hépatomégalie Hépatites Hépatalgie, ictère Cirrhoses Déficience vitaminique congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme Urinaire et reproducteur Atrophie testiculaire Impuissance Infertilité ♂ + ♀ Nycturie Polyurie Musculosquelettique Trauma Fractures Goutte Dupuytren congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme Métabolique et hématologique ↑ GGT ↑ acide urique ↑ triglycérides ↑ VGM ↑ LDH ↑ ALT ↑ AST ↑ bilirubin ↑ CDT ↓ vit B12 ↓ protéines totales ↓ albumine ↑ INR congrès annuel AQT-V 2009

Présentation clinique de l’alcoolisme Comportemental RV manqués Non-compliance Demandes de Rx Usage de drogue Social Disputes conjugales Violence familiale absentéisme Faible performance travail Bagarres Facultés affaiblies congrès annuel AQT-V 2009

Comment détecter l’alcoolisme? Outils de dépistage Tests sanguins congrès annuel AQT-V 2009

CAGE /DETA C Have you ever felt you should cut down on your drinking? A Have people annoyed you by criticizing your drinking? G Have you ever felt bad or guilty about your drinking? E Eye opener: Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover? congrès annuel AQT-V 2009 (Mayfield 1974)

DETA D As-tu déjà ressenti le besoin de diminuer ta consommation de boissons alcoolisées ? E Ton entourage t 'a-t-il déjà fait des remarques au sujet de ta consommation d’alcool ? T As-tu déjà eu l'impression que tu buvais trop ? A As-tu déjà eu besoin d'alcool le matin (AM) pour te sentir en forme ? congrès annuel AQT-V 2009

CAGE /DETA Le CAGE / DETA permettent d’identifier une problématique alcoolique au cours de la vie. Deux réponses affirmatives constituent un test positif et nécessite une évaluation plus approfondie. Sensibilité :  85 % Spécificité :  89 % congrès annuel AQT-V 2009 (Mayfield 1974)

définition La sensibilité est la probabilité d'avoir un test positif quand on est malade   La spécificité est la probabilité d’avoir un tests négatif quand on n’est pas malade congrès annuel AQT-V 2009

Si CAGE positif Procéder Référer le sujet avec AUDIT* pour évaluation * Voir Annexe A congrès annuel AQT-V 2009

Comment détecter l’alcoolisme? Échelle de trauma Depuis l’âge de 18 ans, avez-vous eu: Fractures or luxations; Accidents de la route; Été blessé lors d’une attaque ou une bagarre; Été blessé après avoir bu; SCORE > 2 suggestif = d’abus alcool Trauma scale by Skinner - 1984) congrès annuel AQT-V 2009

Comment détecter l’alcoolisme? Arrestations conduite affaiblies/ébriété 1 infraction alcoolisme dans 70 % 2 infractions alcoolisme dans 90 % 3 infractions alcoolisme dans 100 % Medecine of North America, 1987 Selzer, 1979 congrès annuel AQT-V 2009

Dépistage de l’alcoolisme Tests sanguins Utiles pour compléter évaluation Pour confirmer diagnostique Pour suivre l’évolution congrès annuel AQT-V 2009

Caractéristiques des marqueurs traditionnels Temps de retour à la normale Type ou patron de consommation Commentaires GGT 2–6 semaines d’abstinence ~ 70 consom/sem pour plusieurs semaines Plusieurs sources de faux positifs AST 7 jours, variation considérables du rythme de retour à normale avec abstinence Inconnu mais important ALT Inconnu Plusieurs sources de faux positifs Moins sensible que l’AST VGM / MCV Inconnu mais demi-vie ~ 40 jours Retour à limite normal lent même avec l’abstinence CDT (Carbohydrate– deficient transferrin) 2–4 semaines d’abstinence 60+ g/jour (>4 cons/jour) Pendant au moins 2 semaines Faux positifs rares Bon indicateur de rechute congrès annuel AQT-V 2009

Caractéristiques des marqueurs traditionnels Utilité clinique Valeurs normales Sensibilité % Spécificité GGT Oui 8 to 61 U/L > 80 MCV > 80 to 100 fL > 50 > 90 AST 10 to 35 U/l > 40 80 Acide urique Non 230-470 ųmol/L 50 CDT $, rare, délai <2,6% 58-86 96-99 HAA $ et rare ♀ 53 ♂ 65-70 ♀ 87 ♂ 93 congrès annuel AQT-V 2009

Hemoglobine Acetaldehyde Adducts - HAA L’acétaldéhyde est un métabolite majeur de l’alcool La consommation excessive d’alcool fait que l’acétaldéhyde est chroniquement présent dans le sang à des niveaux élevés L’acétaldéhyde à taux élevé se lie aux protéines sanguines entraînant une élévation des concentration d’ HAA congrès annuel AQT-V 2009

Hemoglobine Acetaldehyde Adducts - HAA Dépistage recommandé lorsque: Marqueur biochimique suggérant abus d’alcool possible ↑ AST ↑ GGT ↑ HDL À l’Hx élément suggestif: Facultés affaiblies ATCD abus / dépendance Condition médical associée à l’alcool http://www.labone.com/insurance/haa.html congrès annuel AQT-V 2009

Hemoglobine Acetaldehyde Adducts - HAA Faux positifs: Very little is known about sources of false–positive results for acetaldehyde adducts except that diabetics have levels of HA adducts and glycated hemoglobin twice as high as alcoholics Sillanaukee et al. 1991 congrès annuel AQT-V 2009

Hemoglobine Acetaldehyde Adducts - HAA Pic de formation 30 min après ingestion d’alcool Formation d’un combiné HAA réversible avec l’hémoglobine érythrocytaire détectable dans le sang jusqu’à 48 heures Conversion en HAA irréversible s’accumulant avec le temps et persistant jusq’à 28 jours et plus Niveaux HAA ♂ > ♀ Niveaux HAA abuseurs > abstinents HAA ↑ avec ingestion d’alcool même après un épisode unique d’abus d’alcool (2 g/kg), alors que les marqueurs conventionnels, GGT et VGM, ne montre pas de ∆ Das & Dhanya Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation Volume 68, Issue 2 2008 , pages 81 - 92 congrès annuel AQT-V 2009

Hemoglobine Acetaldehyde Adducts - HAA Peut aider à faire la différence entre ↑ enzymes hépatiques induits par ROH ou non Niveaux plus ↑ chez asiatiques Alcoholism: Clinical & Experimental Research. 24(1):1-7, January 2000. congrès annuel AQT-V 2009

La combinaison alcool et antidépresseurs, une bombe? Substance Conséquences possible Gravité Tricycliques Imipramine, Tofranil® ↑ effets dépresseur SNC Variable ISRS Celexa®, Prozac®, Luvox®, Paxil®, Zoloft® Trazodone Desyrel® Modérée Venlafaxine Effexor® IMAO Nardil ®, Parnate® Crise HTA ACV, mort Grave congrès annuel AQT-V 2009 « La polyconsommation de psychotropes ». Ben Amar, CPLT 2004

La combinaison alcool et antidépresseurs, une bombe? « Annule ou interfère avec l’efficacité des antidépresseurs à produire l’effet recherché » congrès annuel AQT-V 2009

Sites d’intérêt: Biomarkers of Heavy Drinking: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Assesing%20Alcohol/biomarkers.htm SCREENING FOR ALCOHOL USE AND ALCOHOL RELATED PROBLEMS (CAGE + AUDIT) http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa65/AA65.htm congrès annuel AQT-V 2009

Conclusion Les diagnostics d’abus et de dépendance relèvent des conséquences et non des quantités. Une consommation importante peut avoir des conséquences sur la santé (binge vs chronique) ♀ plus fragiles que ♂ L’alcoolisme est une maladie chronique contrôlable congrès annuel AQT-V 2009

Conclusion Test de fonctions hépatiques (AST, ALT, GGT) et autres marqueurs d'alcool (HAA et CDT ) peuvent être utiles: Particulièrement en combinaison Chez les sujets avec Hx suggestives congrès annuel AQT-V 2009

Conclusion L'alcool entraîne des maladies différentes selon la modalité de consommation (binge vs chronique) La combinaison alcool et antidépresseurs peut être potentiellement néfaste mais surtout, retarde la guérison du sujet… congrès annuel AQT-V 2009

Jean Perreault, md, ABAM, MRO Merci et bonne tarification! Jean Perreault, md, ABAM, MRO Consultant en alcoolisme et toxicomanie: Expertises médicales (SAP) Formations Révision médicale (MRO) Tél: 450.434.3265 Téléc.: 450.434.3269 toxpert@videotron.ca congrès annuel AQT-V 2009

Annexe A SCREENING FOR ALCOHOL USE AND ALCOHOL RELATED PROBLEMS (CAGE + AUDIT) http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa65/AA65.htm congrès annuel AQT-V 2009

Domains and item content of the AUDIT Question # Item content Hazardous alcohol use 1 Frequency of drinking 2 Typical quantity 3 Frequency of heavy drinking Dependence symptoms 4 Impaired control over drinking 5 Increased salience of drinking 6 Morning drinking Harmful alcohol use 7 Guilt after drinking 8 Blackouts 9 Alcohol-related injuries 10 Others concerned about drinking congrès annuel AQT-V 2009

Intervention according to AUDIT score 0-7 Alcohol Education 8-15 Simple Advice 16-19 Simple Advice plus Brief Counseling and Continued Monitoring 20-40 Referral to Specialist for Diagnostic Evaluation and Treatment congrès annuel AQT-V 2009