Pathologie prostatique du sujet âgé Pr F. Staerman, Dr JL Landry CHU REIMS

Introduction Le vieillissement de la prostate se traduit par des lésions histologiques constantes mais de traduction clinique variable: Troubles urinaires chez l’homme vieillissant Prise en charge d’un cancer de prostate chez le sujet âgé

Aspects anatomo-physiologiques de la miction Nécessité d’une étude de la miction dans son ensemble pour bien comprendre la symptomatologie et le retentissement d’une pathologie prostatique du sujet âgé.

Contrôle neurologique Continence et miction: sous le contrôle de centres encéphaliques (cortex frontal, région sous-corticale, tronc cérébral et cervelet) Cortex et région sous-corticale exercent une inhibition sur la miction Au niveau périphérique, contrôle réalisé par le système nerveux autonome (nerfs hypogastriques pour le sympathique et nerfs sacrés pour le parasympathique)

Contrôle neurologique (2) Innervation sensitive par barorécepteurs situés dans la vessie et transmise au SNC par les fibres Aδ (besoin) et C (douleur)

Physiologie de la miction Continence Synergie vésico-sphinctérienne Remplissage vésical à faible pression (compliance) Augmentation du tonus sphinctérien et de l’urètre par action du sympathique adrénergique (récepteurs α) Relâchement musculaire du détrusor par action sur les récepteurs β

Physiologie de la miction (2) Inhibition du sympathique α adrénergique  relâchement du sphincter strié Activation du système parasympathique cholinergique responsable d’une contraction du détrusor Pression intra-vésicale élevée durant toute la miction et pression urètrale basse

Modifications liées au vieillissement: La prostate Influence de la DHT, EGF, TGF β, KGF, FGF, IGF1 Prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires Touche 100 % des patients après 80 ans Hypertrophie prostatique responsable d’une obstruction chronique 2/3 d’instabilité du détrusor (théorie neurogène ou musculaire)

Le vieillissement vésical Données histologiques Dédifférenciation musculaire modification de la matrice extracellulaire dégénérescence musculaire et nerveuse perte de l ’innervation parasympathique et du contrôle de la miction par les centres encéphaliques

Conséquences du vieillissement vésical Hyperactivité du détrusor: Dysfonction la plus fréquente en institution Contractions pendant le remplissage et réflexe mictionnel non contrôlé par la volonté Cystomanométrie: ondes de contraction spontanées ou provoquées Problème de l’intrication avec les pathologies neurologiques sous-jacentes Hypoactivité du détrusor: Contractions de faible amplitude et/ou brèves et inefficaces avec résidu post-mictionnel

Le vieillissement neurologique Au niveau périphérique: Perte des fibres nerveuses avec désorganisation des fibres restantes d’ou une baisse de la vitesse de conduction nerveuse Perte des récepteurs cholinergiques Au niveau central: Perte neuronale et des synapses Hypovascularisation cérébrale (artériosclérose) Leucoacariose (anomalies de la substance blanche périventriculaire)

Le vieillissement rénal Sur le plan histologique: Perte de tubules Glomérulosclérose Atrophie artériolaire Fibrose interstitielle Baisse de la clairance de la créatinine Altérations fonctionnelles: rythme circadien de production de l’urine modifié

Manifestations cliniques des troubles mictionnels chez l’homme âgé Hypertrophie bénigne de prostate Mictions impérieuses, instabilité vésicale et incontinence par impériosité Mictions par regorgement et rétention urinaire Polyurie nocturne ou Nycturie

Hypertrophie bénigne de la prostate Introduction Prévalence augmente avec l’âge Symptômes non corrélés à la taille de l’adénome Symptômes irritatifs et obstructifs.

Syndrome obstructif Peut se révéler par une rétention urinaire aiguë ou des mictions par regorgement Dysurie avec faiblesse du jet et sensation de vidange incomplète Symptômes variables dans le temps Score I-PSS: auto-évaluation Débitmétrie Bilan uro-dynamique: dépistage de l’hypoactivité vésicale et sélection des candidats à la chirurgie

Symptômes irritatifs Hyperactivité vésicale: Pollakiurie Besoins impérieux Incontinence par impériosité Persistance des signes dans 15 % des cas après intervention chirurgicale

Traitement Médical: Alpha-bloquants: récepteurs α-adrénergiques; problème de l’hypotension Inhibiteurs de la 5 α-réductase: bloque la production de DHT; efficace après 3 mois de traitement; problème de dysfonction sexuelle Extraits de plante: mécanisme d’action imprécis; effets secondaires minimes

Traitement chirugical Traitement de référence: résection endo-urètrale de prostate Alternatives: adénomectomie voie haute; incision cervico-prostatique; TUNA; Prostatron; Prothèses endo-urètrales Effets secondaires de la résection: infections, orchite, hématuries, sténoses urètrales ou sclérose du col, éjaculation rétrograde Indications: en cas de complication ou de non reprise mictionnelle après une rétention; signes d’obstruction importants ou mal contrôlés par le traitement avec altération de la qualité de vie

Hyperactivité vésicale Manifestations cliniques: mictions impérieuses, pollakiurie, incontinence urinaire Souvent associée à des maladies neurologiques (hémiplégie, troubles des fonctions supérieures, Parkinson, HPN, dépression) Rechercher une cause locale: infection, calcul, tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre) Incontinence favorisée par facteurs environnementaux Retentissement sur la qualité de vie Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets secondaires +++); Détrusitol®; Céris®.

Mictions par regorgement Rétention aiguë urinaire Hypoactivité vésicale Peuvent se voir dans certaines maladies neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse urètrale comme test diagnostique Favorisée par certains médicaments par effets anticholinergiques (neuroleptiques, AD imipraminiques, antispasmodiques) En cas de rétention, sondage vésical par les voies naturelles ou par cathéter sus-pubien

Polyurie nocturne ou Nycturie Prévalence augmente avec l’âge Définition: volume urinaire nocturne supérieur à 35 % du volume urinaire des 24 heures Besoin d’uriner au moins une fois par nuit Causes favorisantes: diabète, insuffisance cardiaque, dépression,… Traitement: règles hygiéno-diététiques et desmopressine (Minirin®)

Prise en charge du cancer prostatique du sujet âgé Prévalence augmente avec l’âge Pic de fréquence de 75 % lors de la 8ème décade Séries autopsiques: 100 % de cancers après 100 ans. Facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux et immunologiques

Facteurs immunologiques Cancer et immunité: augmentation de la fréquence des tumeurs dans les déficits immunitaires Immunosenescence: augmentation des infections et des cancers avec l’âge Barrière hémato-prostatique Privilège immunitaire  Diminution des défenses immunitaires locales

Cancer et Androgènes (1) Rôle des androgènes non établi Etudes contradictoires Problème des différences inter-raciales Intérêt de l’étude de la concentration tissulaire en testostérone, taux de DHT, sensibilité des récepteurs…  Il semble toutefois que les androgènes n’interviennent pas dans la pathogénie de la maladie et que l’administration de testostérone ne semble pas augmenter le risque de cancer mais leur innocuité à long terme n’est pas établie

Cancer et Androgènes (2) Contre-indication formelle d’un traitement par testostérone chez un patient porteur d’un cancer prostatique Nécessité d’explorer la prostate avant d’instaurer le traitement TR PSA PBP ? Surveillance PSA à 3 et 6 mois puis une fois par an.

Cancer et Androgènes (3) PSA est modifié par l’âge, la taille de la prostate et le cancer prostatique Elévation du PSA jusqu’à la limite normale supérieure Pas d’augmentation chez les patients eugonadiques substitués Surveillance en cours de traitement: augmentation >0,75 ng/ml et par an nécessite un contrôle par biopsies

Recommandations classiques Après 70 ans, les indications dépendent beaucoup de l’espérance de vie du patient Comorbidités et Antécédents du patient: Espérance de vie supérieure à 10 ans: discuter traitement curatif en fonction des caractéristiques de la tumeur (PBP) Espérance de vie inférieure à 10 ans: PSA élevé, patient asymptomatique: surveillance clinique PSA élevé, patient symptomatique: indication de PBP

Traitement des tumeurs localisées Stades localisés, T1-T2, espérance de vie > 10 ans: discuter RxT ou Curiethérapie, Ablatherm. Chirurgie non indiquée sauf cas particulier Stades localisés T3 avec espérance de vie > 10 ans: discuter protocole Radio-hormonothérapie ou hormonotérapie seule Stades localisés avec espérance de vie < 10 ans: surveillance, Ablatherm ou hormonothérapie d’emblée ou différée

Place de l’Ablatherm Traitement à visée curative Peut être renouvelé Faible morbidité Intérêt pour traiter les récidives après radiothérapie  A discuter en première intention pour les stades localisés chez le sujet âgé

Traitements des tumeurs métastatiques Patient non symptomatiques: surveillance ? Patients symptomatiques: hormonothérapie: Pulpectomie bilatérale Anti-androgènes Agonistes de la LH-RH (antagonistes) Association Intérêt du traitement anti-ostéoporotique d’emblée ? (biphosphonates)

Tumeurs hormono-résistantes Changement d’anti-androgène Retrait de l’anti-androgène Oestrogènes à forte dose Chimiothérapie avec Taxanes, Mitoxantrone,… Traitement des complications: Radiothérapie antalgique, REP, Sondes JJ.