Prise en charge des Sarcomes des parties molles Samedi 17 mars 2007 Poitiers

Docteur Michèle KIND-DUMAS Institut Bergonié – Bordeaux 1ère partie Place de l’imagerie Docteur Michèle KIND-DUMAS Institut Bergonié – Bordeaux

Le contrôle local : étape primordiale sur la rechute locale sur l ’évolution métastatique - si chirurgie non spécialisée : reliquats tumoraux dans 60% des cas radiothérapie complémentaire (délai) exérèse seule suffit : - T < 5 cm - superficielle ou profonde si de bas grade

Rôle de l’imagerie Prise en charge adaptée : ne pas sur traiter une T bénigne (X100) proposer un Traitement adapté si T maligne Fournir des éléments pronostiques Diagnostic / pronostic / opérabilité évaluation du traitement et surveillance

Démarche diagnostique 1. S ’agit - il d ’une tumeur ? 2. Critères IRM bénin / malin ? 3. Éléments de caractérisation tumorale en Imagerie

Diagnostic de tumeur Choix de l ’imagerie ? RX, US, IRM, (TDM) Dg différentiel processus inflammatoires et pseudo tumoraux

Stratégie d’exploration Si formation superficielle et de petite dimension : Échographie en 1ère intention Échostructure liquidienne / tissulaire Recherche d’une vascularisation en doppler couleur Difficulté : diagnostic d’hématome / aspect pseudo liquidien de certaines tumeurs (synovialosarcome)

Si lésion > 5cm ou profonde: RX +IRM Savoir reconnaître les pathologies non tumorales: Processus inflammatoires ou dégénératifs Toujours à proximité d’une articulation Regarder l’aspect de l’interligne articulaire Rechercher l’existence d’épanchement ou de kystes para articulaires Vérifier l’aspect de la synoviale

Pathologies synoviales kyste synovial et méniscal synovite et s. villonodulaire chondromatose synoviale Tendinopathie calcifiante Myosite ossifiante Malformation vasculaire

Pathologies synoviales Importance de IRM T2 Synovite / kyste synovial bursite Synovite villonodulaire

Tendinopathie calcifiante Clichés simples Calcifications Analyse osseuse (articulation de proximité insertion tendineuse)

Signes trompeurs en IRM en rapport avec l’inflammation

Myosite ossifiante Importance du suivi Signes inflammatoires trompeurs Calcifications périphériques: clé du Dg : RX et scanner

IRM T1 contraste scanner

Malformation vasculaire

Tumeur: Dg bénin –malin? Topographie superficielle ou profonde Limites tumorales Taille 5cm Pas d’intérêt Signal hétérogène T1 et T2 Matrice septas / nécrose Étude dynamique après C Envahissement osseux et vasculo-nerveux Paramètres combinés Sens. et Spé. 81%

Ne pas passer à coté des Dg faisables fibromatose TCG gaines Hypointense en T2

Lipome Hyperintense T1 / saturé sur les séquences en suppression du signal de la graisse

T nerveuses 2 signes en T2 : fat split sign et target sign En rapport avec une structure nerveuse Nerf parent excentré, pseudocapsule hypointense T2, hétérogène : schwannome Nerf parent central pas de capsule: neurofibrome Intra musculaire,sans relation nerveuse avec septas ou tissu myxoide: myxome

Certains liposarcomes T hétérogène avec signaux adipeux en T1

Certains synovialosarcomes Aspect hétérogène en T1 Para articulaire +/- calcifications Niveaux liquidiens de nécrose ou hémorragiques en T2

Attention aux pièges Dg d’hématome Lésions dites infiltrantes

Dg d’hypervascularisation Dg de nécrose Dg d’hypervascularisation Myxome S à c fusiformes

En résumé, à la phase DG: Aspect pseudo tumoral ou lésion sûrement bénigne : surveillance ou chirurgie d’emblée Tumeur sûrement maligne : discussion en staff multidisciplinaire sur la technique de biopsie et la prise en charge thérapeutique Tumeur indéterminée : biopsie dont la technique sera à discuter

Bilan d’extension et F pronostiques topographie superficielle ou profonde opérabilité Nécrose taille tumorale < ou > 5 cm Envahissement V / N

Place de l’imagerie dans l’évaluation thérapeutique En post opératoire: à discuter en RCP selon la décision ou non de reprise chirurgicale IRM post op +PDC le plus performant reliquat visible dans 60% Séq dyn T1 C+

Sous chimiothérapie : IRM dyn pour évaluer la diminution de la perfusion et de la perméabilité 1er ex sous chimioth.

À distance du traitement: pas de consensus pas de préconisation d’ex systématique

Conclusion 1 Au terme du bilan : imagerie oriente la décision thérapeutique en fonction du d° de caractérisation obtenu Précise la faisabilité d’une microbiopsie et l’opérabilité première Donne les éléments pronostiques : Nécrose / topographie / taille / intégrité vasculo nerveuse

Conclusion 2 Imagerie insuffisamment spécifique dans le dg de malignité Ne pas manquer les diagnostics qui peuvent être faits IRM indispensable dans le bilan initial, en particulier en pré opératoire Importance de l’évaluation post opératoire (audit des pratiques chirurgicales)