Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial Wendy S Atkin & al Lancet 08/05/2010

Introduction Cancer colorectal (CCR): 3e K le + diagnostiqué –1 million de cas, décès / an Survie fortement liée au stade lors du Dg –formes localisées: 90 % Recherche de sang occulte dans les selles –détection des cas précoces –biennal => réduction mortalité: 25%

Introduction Dépistage: prévention potentielle CCR –Adénomes origine de la majorité des CCR croissance asymptomatique fréquents: 20-30% population –2/3 adénomes et CCR: rectum et colon sigmoïde accessible à la sigmoïdoscopie souple (SS) –SS: bien acceptée, peu dangereuse, rapide

Introduction Observations: –Majorité des patients avec CCR: adénome à 60 ans –Exérèse des adénomes per-endoscopique: prévention du CCR à long terme

Objectif Dépistage par seulement une SS entre ans: méthode coût-efficace et acceptable pour réduire l’incidence et la mortalité du CCR???

Méthodes Essai randomisé Recrutement: Novembre Mars centres au RU (11 Angleterre, 2 P.Galles, 1 Ecosse)

Méthodes Patients –55-64 ans –enregistrés auprès d’un MG Critères d’exclusion (MG) –consentement impossible –ATCD adénome ou CCR ou MICI –pathologie sévère ou terminale –espérance de vie < 5 ans –colo- ou sigmoïdoscopie dans les 3 dernières années

Méthodes Patients éligibles –information écrite: CCR, dépistage –questionnaire dont « si vous étiez invités au dépistage du CCR, y participeriez-vous? » Exclusion si –nbx ATCD familiaux CCR (2 ou +) –symptomes de CCR

Méthodes Randomisation centralisée des patients « intéressés »(blocs de 12) –groupe intervention (SS): rdv –groupe contrôle: pas de contact –ratio 1:2 –stratification centre MG type de ménage: nb de patients « intéressés »

Méthodes Dépistage endoscopique: hospitalier –sigmoïdoscopie + polypectomie: petite taille –+ coloscopie: si critères de haut risque ≥≥1cm ≥≥3 adénomes histologie: tubulovilleux, villeux dysplasie sévère ou malignité ≥≥20 adénomes hyperplasiques au delà du colon distal –RAD: pas de polype ou polypes à faible risque

Méthodes Surveillance –EI physiques et psychologiques –qualité des examens Suivi: médiane 11 ans –Registre central du service de santé nationale (NHSCR): changement de nom, émigration, date DC –Registres des cancers: Dg CCR –Bureau des Statistiques nationales: causes DC

Méthodes Fin du suivi –décès –émigration –perdu de vue –31 dec 2008

Méthodes Siège du CCR: CIM-10 –proximal: colon proximal au sigmoïde (C18.0-C18.6) –distal: sigmoïde et rectum (C18.7, C19, C20) –non spécifié (C18, C18.9) Morphologie: CIM-02

Méthodes Nb de sujets nécessaires: –puissance 90% –différence de 20% entre les groupes à 10 ans pour l’incidence et à 15 ans pour la mortalité –pour un taux de participation de 55%

Méthodes Critères de jugement –principaux: incidence et mortalité CCR –secondaires: incidence K distal et proximal mortalité toutes-causes mortalité non due au CCR

Méthodes Analyse –Incidence: / personnes/an –Intention de traiter: modèle de Cox univarié –Per-protocole: méthode de Cuzick (ajustement sur la non-compliance) –Survie: Kaplan-Meier

Résultats sujets de ans –7602 exclus par MG (n=2102, 506 cabinets) éligibles: questionaires – exclus: pas de réponse « non » 2642 incertain non réceptioné réponses « intéressé » (53%) – exclus

Résultats randomisation –groupe contrôle: >>> –groupe intervention: >>>

Résultats Groupe intervention (n=57 237) –71% participation (n=40 674) Après dépistage (SS) –95% RAD (n=38 525) –5% coloscopie conseillée (n=2131) 2051 réalisées (96%) 1745 programme de surveillance

Résultats Dans chaque groupe –Femmes: 51% –Age moyen: 60ans –Perdus de vue: < 1% Durée du suivi: 11,2 ans (10,7 - 11,9)

Résultats Cohorte analysée: 2674 CCR –97% confirmation histologique (n= 2588) –3% Dg clinique (n=68) –1% certificat DC (n=18) –exclusion des types histologiques atypiques >>2617 CCR inclus –chez 2524 sujets (86: 2 ou +)

Résultats

Expert indépendant: décès probablement attribuables au CCR

Résultats

Résultats (int ttt)

Résultats

Analyse per-protocole –non-observants: similaires au groupe contrôle Ajustement sur la non-observance –incidence CCR tous sites: -33% distal: -50% proximal: -3% –mortalité par CCR: -43%

Résultats (perprotocole)

Résultats

Nb de personnes à dépister pour prévenir –1 Dg CCR: 191 (IC95%= ) –1 décès par CCR: 489 (IC= )

Discussion Etude NORCCAP: pas d’effet sur l’incidence à 7 ans de suivi –Résultats d’autres études à venir Autres études C/T: réduction incidence et mortalité de 70% >>> ici 50% Recrutement: –puissance augmentée: étude efficacité –surestimation de la compliance

Discussion Sous-estimation possible des décès dus au CCR: pas de DS après ajustement Pas d’effet sur le CCR distal: risque prédictible? Recherche de sang occulte dans les selles –depuis 07/2006 au RU –59 Dg (45 / 14) >>> analyse de Se: ØDS

Discussion Analyses économiques –diminution potentielle des coûts –par diminution de l’incidence –>>> à répéter avec les données de l ’étude Mortalité toutes causes sauf CCR: diminution (non signif) >>> pas d’EI inattendus (graves)

Discussion En Europe –1/2 pays: recommandations –44%: règles pratiques 62% Recherche de sang occulte dans les selles (Hemoccult) 38% Choix entre coloscopie et Hemoccult +/- coloscopie

Conclusion Efficace: incidence -1/3, mortalité >-40% (surtout pour le CCR distal) Sure, réalisable, acceptable Protection notable et à long terme contre CCR Méthode à comparer avec le dépistage actuel