Echographie rénale Nicolas Simon D’après Diana Pancu, MD

Objectifs Indications de l’échographie rénale aux urgences Technique Anatomie normale Aspects pathologiques Impact clinique

Indications de l’échographie aux urgences Colique néphrétique Douleur du flanc irradiant vers les OGE Hématurie Les questions : Existe-t-il une hydronéphrose Autre pathologie (aortique)

Réalisation Sonde : 3.0MHz ou 3.5 MHz Position du malade 5.0 MHz chez sujet maigre Position du malade Décubitus dorsal Décubitus latéral

Anatomie Reins sont rétro péritonéaux, T12 - L4 Rein droit plus bas que le gauche Rein droit en dessous et en arrière du foie Rein gauche en dessous et en dedans de la rate

Rate Foie AORTE VCI Hepatic Veins Tronc céliaque A Més. sup Rein G Rein d A.rénale V.rénale AORTE VCI

Échographie du rein

Techniques échographiques Foie Estomac RATE VCI AORTE R R R Écho rein droit Foie : fenêtre acoustique Rein g : en arrière à travers la rate En avant : Colon et gaz

Anatomie Longueur : 9-12 cm , largeur : 4-5 cm, épaisseur 3-4 cm fascia de Gerota : rein, capsule, graisse périrénale Hile : vaisseaux uretère Parenchyme Cortex : zone de formation de l’urine Médullaire : pyramides et Colonnes de Bertin

Anatomie du rein Pyramide Calices Artère Veine Sinus Uretère Medulla Capsule Cortex

Aspect échographique Les uretères normaux ne sont pas visibles Le hile du rein est noir Le sinus est echogène du fait de la graisse Pyramides hypoechogènes Cortex gris . Capsule lisse et echogène

Rein droit axe longitudinal

Rein droit longitudinal AV Ht Ba Foie Sinus Cortex Diaphragme AR

Rein droit transversal

Rein droit transversal AV D G VB Foie VCI Rein D Aorte A.rénale Vertèbre AR

Rein gauche longitudinal

Rein gauche longitudinal

Rein Gauche transversal

Rein Gauche transversal AV D G Foie Rate Rein G AR

Pièges courants dans l’échographie du rein Ne pas regarder les deux reins. Confondre les pyramides avec une hydronéphrose. Confondre les pyramides et des kystes. Confondre Artère rénale et uretère.

Pièges courants dans l’échographie du rein Omettre de regarder la vessie et la jonction uretéro vésicale Ne pas voir le rein gauche avec une sonde trop en avant Ne pas regarder l’aorte

Normal Variants Dromedary humps: Lateral kidney bulge, same echogenicity as the cortex Hypertrophied column of Bertin: Cortical tissue indents the renal sinus Double collecting system: Sinus divided by a hypertrophied column of Bertin Horseshoe kidney: Kidneys are connected, usually at the lower pole Renal ectopia: One or both kidneys outside the normal renal fossa

Uropathie obstructive Indications Uropathie obstructive

Lithiases rénales 12% of the US population Incidence of renal colic is 3% with 50% recurrence within 10 years Manthey DE. Emerg Med Clin North Am.2001; 19(3): 633-54

Visualisation radiologique Radiologie classique 62% Sensibilité, 67% Spécificité Sharma RN, Shah I, Gupta S, et al: Thermogravimetric analysis of urinary stones. Br J Urol 64:564-566, 1989  

Radiographic Modalities IVP vs. US Prospective study, 85 patients Sinclair D, Wilson S, Toi A, et al. Ann Emerg Med 18:556-559, 1989   ULTRASOUND Sensitivity=85% Specificity=92% IVP Sensitivity=90% Specificity=94%

Radiographic Modalities ED Ultrasound + KUB vs. IVP Prospective study, 108 patients Sensitivity = 97% Specificity = 59% Henderson, S, et al: Acad Emerg Med.1998;5:666-671. Sensitivity = 97% Specificity = 59% PPV = 81% NPV = 92%

Diagnostic radiologique TDM hélicoïdal - Gold Standard Performant, rapide, sans injection de contraste Précise la localisation et la taille du calcul Degré d’obstruction Autre cause de douleur

Calcul sur TDM Habituellemnt visualisé Non visualisé Clacul < 1mm Calculs faiblement atténués : calculs d’indinavir Calculs exclus du fait des mouvements respiratoires

Helical CT Secondary Findings Sensitivity Ureteral dilatation 90% Perinephric stranding 82% Collecting system dilatation 83% Renal enlargement 71% Specificity Ureral dilatation 93% Perinephric stranding 93% Collecting system dilatation 94% Renal enlargement 89% Smith. AJR Am J Roentgenol 167:1109-1113, 1996

Location of Stone 378 patients Rate of spontaneous stone passage 22% for proximal ureteral stones 46% for midureteral stones 71% for distal ureteral stones Morse R. J Urol. 1991; 145:263-265

Width of Stone 520 patients Rate of spontaneous stone passage 100% for stones that were 1 mm or smaller in width 90% for stones 2 to 3 mm 80% for stones that were 4 mm 55% for stones that were 5 mm 35% for stones that were 6 mm 25% for stones that were 7 mm 12% for stones that were 8 mm Ueno A. Urology. 1977; 10:544-546

Imagerie Échographie Rapide Peut trouver d’autres causes de douleur Utilisable chez la femme enceinte et l’enfant

Dilatation des voies urinaires à tout niveau Hydronéphrose Dilatation des voies urinaires à tout niveau

Hydronephrosis Intrinsic, acquired Intrinsic, congenital Renal lithiasis Neoplasm (renal, ureteral, bladder) Papillary necrosis Ureterocele Blood clot Neurogenic bladder Anticholinergics Pregnancy, PID, uterine prolapse) Diuretics Vesico-ureteral reflux Diabetes insipidus Intrinsic, congenital Stenosis (ureteral, urethral, meatal) Adynamic ureter Spinal cord defects Duplication of the ureter Ureterocele

Hydronephrose dans la Colique nephrétique Sensibilité = 90% Specificité = 93% PPV = 92% NPV = 90% Smith. AJR Am J Roentgenol. 1996; 167:1109-1113 PPV = 90% NPV = 89% Sensibilité = 87% Specificité = 90% Dalrymple. J Urol. 1997; 159:735-740  

Obstructive Uropathy Grading System - Subjective Mild Minimal separation of calyces Moderate Dilation of major and minor calyceal system Severe Marked dilation of the renal pelvis and thinning of the renal parenchyma

Les degrés d’hydronéphrose Normal Moyenne Importante Modérée

Hydronéphrose modérée VB Rein Foie

Hydronéphrose importante VB Rein dilaté Foie

Pathologie rénale 1. Kystes du rein

Kystes rénaux Dans le cortex du rein , en général isolés Kystes ne sont pas reliés au système excréteur Forme ronde ou ovale Libres d’écho Très bien délimités Gros kystes peuvent être pris pour un AAA

Kyste du rein Foie Gaz Kyste Rein

Pièges Confondre kystes et hydronéphrose Confondre kyste et anévrisme de l’aorte

Case Presentation 40 yo male presents with complaints of recent severe headaches, diaphoresis, and palpitations PE anxious male BP 210/120 HR 145 RR 18 T 99 Physical exam otherwise normal

Ultrasound of Kidneys Kidney Liver Diaphragm Rib Shadow Mass

Case Development The patient was managed with alpha and beta-adrenergic blocking agents Urine studies revealed elevated metanepherine and catecholamine levels The patient was diagnosed with pheochromocytoma

Renal Pathology 2. Renal Masses

Renal Masses Ultrasound visualizes most solid and cystic renal masses Beyond scope of EM ultrasound Appearance Irregular borders Poorly defined interfaces between mass and kidney Complex masses Complex ultrasonic appearance Cysts or solid masses may represent infection or hemorrhage May have fluid levels

Case Presentation 35 year old male with history of Crohn’s presents with sudden onset of right flank pain. He is nauseated and has vomited a few times. He reports hematuria and denies fever, dysuria, abdominal pain.

Physical Exam Young man in moderate distress from pain BP 125/67 HR 110 T 98 Lungs: clear to ascultation Heart: Tachycardia without murmur Abdomen: soft, non-tender, normal bowel sounds Back: right costo-vertebral angle tenderness on percussion

Renal Ultrasound Right Kidney Left Kidney

Ultrasound Thin Parenchyma Distinct Shadow Dilated Calyces Echogenic Structure Thin Parenchyma Dilated Calyces Distinct Shadow

CT Results Bilateral Staghorn Calculi Bilateral moderate hydronephrosis Right sided 3 mm stone at the UVJ

En résumé Échographie est un plus dans l’évaluation des malades avec colique néphrétique Regarder les deux reins Regarder l’aorte