Le syndrome de l’intestin irritable et le gluten : sont-ils compatibles?

MALADIE COELIAQUE, SENSIBILITE AU GLUTEN, SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE : POINTS COMMUNS ET DIFFERENCES : LE POINT SUR LES DIFFERENTS REGIMES Dr D Battistelli Nouvelle Polyclinique des Trois Frontières Saint-Louis SII : problème pratique fréquent. Efficacité des TT de 1° intention, anti-spasmodiques, inconstante, importante attente des malades car important retentissement sur la QDV. en raison de l’aspect chronique des plaintes : douleurs ou inconfort abdominal, troubles du transit qui majorent les plaintes. Cadre physiopathologique hétérogène. La meilleure connaissance de la physiopathologie pour une meilleure adaptation thérapeutique, et une meilleure aide au patient pour la compréhension de ses symptômes lorsque la normalité des examens morphologiques ne les rassure pas. 6 Novembre 2014

questions posées : lien entre le syndrome de l’intestin irritable et le régime sans gluten le régime d’exclusion est-il une mode? le régime d’exclusion est-il utile? Avis du médecin que répondre à un patient demandeur d’informations sur le régime en absence de maladie coeliaque? existerait-il une sensibilité au gluten ou à d’autres molécules, fructanes, lactose. Relation avec la perméabilité intestinale

J Pêcheur Magazine du Monde oct 2014 la mode J Pêcheur Magazine du Monde oct 2014 Sortirsansgluten.com

Désordres liés au gluten Trois entités Maladie coeliaque allergie alimentaire à la farine de blé hypersensibilité au gluten en dehors de la maladie coeliaque NCGS : non coeliac gluten sensibility : description 1981, redécouverte en 2010 Cooper BT Gastroenterology 1981-Sapone A BMC Med 2012

U Volta Cell Mol Immunol. Sep 2013; 10(5): 383–392. Texte U Volta Cell Mol Immunol. Sep 2013; 10(5): 383–392.

Maladie coeliaque généralités Intolérance permanente au gluten Maladie inflammatoire auto-immune systémique Génétiquement déterminée Agent causal inconnu Traitement efficace 10000 ans avant JC entre le Tibre et L’Euphrate Clones de lymphocytes T spécifiques

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE COELIAQUE Maladie immunologique sans réaction d’hypersensibilité. Ce n’est pas une allergie maladie initiée par la gliadine et les prolamines phénotype HLA classe 2 DQ 2: > 90% et DQ 8 :5-10 % peptides désaminés reconnus par LT CD4+ source de cytokines pro-inflammatoires et d’atrophie.

Allergie à la farine de blé Ig E spécifiques présentes ou non en fait allergie au blé entité rare tests cutanés spécifiques prick-test et patch test d’atopie positifs

Hypersensibilité au gluten en dehors de la maladie coeliaque Adulte Enfant Définition de l’entité Londres 2111 2° congrès Munich 2012 Sapone A BMC Med 2012- Francavilla R J Pediatr 2014 Catassi C Nutrients 2013 Manueto P J Am Coll Nutr 2014

Hypersensibilité au gluten-symptômes Douleurs abdominales 80 % diarrhées chroniques 73% asthénie 33 % météorisme 26 % douleurs des membres, vomissements, constipation, céphalées 23 % symptômes combinés : douleurs- diarrhées

Evaluations biologiques hypersensibilité au gluten 56 % IgG anti gliadine 7,7% Ig A anti gliadine Ig A anti transglutaminases et anti EMA négatifs groupes HLA DQ 2 et 8 : 50% histologie duodénale sub-normale biopsies duodénales-iléale : infiltration éosinophile Ig G anti gliadine MC 81 % MC DQ2 et 8 : 95%, 30 % population générale Histologie duodénale : muqueuse normale ou légèrement inflammée avec conservation des villosités

L’HYPERSENSIBILITE DIGESTIVE - 55%/6% distension rectale douloureuse - rôle : ballonements - abaissement du seuil d’inconfort 80% diarrhéiques (52% constipés- hyposensibilité viscérale) Mécanismes hypersensibilité: dysfonctionnement neurones sensitifs du syst nerveux entérique: hypersensib périphérique Hypersensibilité centrale: dysfonctionnement dans l’intégration des messages sensitifs digestifs, surtout nociceptifs au niveau de la moelle, du tronc cérébral ou du cerveau Les deux mécanismes peuvent exister chez certains malades. Hypersensibilté digestive des autres organes: dyspepsie douloureuse, RGO sans reflux acide ou non acide, manifestations asthmatiformes, pollakiurie et cystites non infectieuses, fibromyalgies. - Hypersensibilité œsophage, estomac, vessie, articulaire, bronches

complexe TFI Hypersensibilité au gluten Syndrome de l'intestin irritable diagnostic positif exclusion physiopathologie complexe sensibilité-flore-ac biliaires symptomes digestifs TFI symptomes extra-digestifs musculaires, céphalées, asthénie articulaires, bronchiques, vésicaux Ac spécifiques test d’activation des basophiles /Ig G anti gliadine prévalence 7%-60 000 en F 20-30 % réaction au gluten survenue rapide-dispa rition/ Ig G gliadine variable Biopsies duodénales/iléales infiltration éosinophile intra-épithéliale/lamina propria normales

PHYSIOPATHOLOGIE du SII L’hypersensibilité digestive Les troubles de la motricité Le microbiote- La perméabilité intestinale Les acides biliaires intra-luminaux Les facteurs psychologiques et le stress L’hypersensibilité périphérique Hypersensibilité centrale Au cours SII plus de la moitié souffrent d’hypersensibilité digestive. Les 1° études basées sur les douleurs déclenchées ou inconfort par une distension rectale au ballonnet chez des SII avec des pressions non ressenties par les témoins. Seuil douloureux plus bas des mécano-récepteurs. Topographie plus large et inhabituelle de la zone douloureuse lors des distensions/témoins. Hypersensibilité aussi des chémo-récepteurs, variations de pH, osmolarité et à divers nutriments.

Différents facteurs impliqués sans la physiopathologie du SII d’après P Ducrotté Hépato Gastro 2013

physiopathologie de l’hypersensibilité au gluten antécédents d’atopie augmentation de motricité digestive augmentation de perméabilité digestive nouvelles variétés de blés sélectionnées par techniques d’hybridation avec augmentation du nombre de protéines sensibilisantes augment motricité si HLA DQ 2 ou 8 augment perméabilité = modif barrière intestinale de Lorgeril M Int J Food Sci Nutr 2014

U Volta Cell Mol Immunol. Sep 2013; 10(5): 383–392. Mécanismes physiopathologiques de l’hypersensibilité au gluten U Volta Cell Mol Immunol. Sep 2013; 10(5): 383–392.

Relation complexe Hypersensibilité au gluten et syndrome de l’intestin irritable MC : sous persistance SII malgré régime d’exclusion bien suivi 38% Les MC ont plus de SII/ population générale : OR 5,6 Majoration SII si MC et régime non suivi rôle des fructanes et des inhibiteurs amylase-trypsine

Traitement Hypersensibilité au gluten Syndrome de l’intestin irritable Exclusion du gluten Régimes d’exclusion Antispasmodiques action centrale Probiotiques SII régime d’épargne intestinal, exclusion FODMAPS (contiennent du blé) Hypersensib : 1° exclusion du gluten > 3 semaines puis réintroduction à l’aveugle

Figure 1 IgA anti gliadine Ig G anti gliadine suivi des Ac - hypersensibilité au gluten sous régime d’exclusion Caio G BMC Gastroenterol. 2014

Nouvelle entité d’hypersensibilité au gluten ou au blé CONCLUSION Syndrome de l’intestin irritable : efficacité d’un régime d’exclusion du gluten dans certains cas Nouvelle entité d’hypersensibilité au gluten ou au blé recouvrement avec des allergies à la farine de blé IgE négatives Nouvelle entité d’hypersensibilité au gluten au début de la connaissance comme pour MC il y a 40 ans?