Cas cliniques Dr M. Jauréguy 25 Mars 2013

Monsieur O. (1) 68 ans ATCD : HTA, diabète type II, arthrose Ttt : Amlor, Enalapril, Daonil, Profenid Retrouvé au sol après plusieurs heures Examen PA 100/50 mmHg, FC 51/min, apyrétique Conscience normale Polypnéique Points de compression multiples (hémicorps droit)

Monsieur O. (2) Biologie Hb 16.5 g/dl Na+ 137 mmol/l K+ 6.3 mmol/l Bicar 12 mmol/l Protides 86 g/l Ca2+ 2.04 mmol/l Ph 1.71 mmol/l Créat 275 µmol/l Urée 32 mmol/l Glycémie 2.4 mmol/l

Monsieur O. (3) Interprétez les anomalies biologiques Quel examen paraclinique (non biologique) demandez vous ? Que recherchez-vous ? Pourquoi le patient est-il polypnéique ? Quel est l’état d’hydratation du patient ? Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ? Comment complétez vous le bilan ?

Anomalies biologiques Hyperkaliémie Probable acidose Polyglobulie, hyperprotidémie : hémoconcentration Hypocalcémie, hyperphosphatémie : rhabdomyolyse Insuffisance rénale aigue Hypoglycémie (I Rénale et sulfamides)

Acidose, hydratation ECG : recherche signes de gravité bradycardie, troubles de conduction Polypnée en rapport avec l’acidose métabolique Etat d’hydratation ? Secteur IC ? normal Natrémie normale Secteur EC ? DEC Hypotension Hémoconcentration IRA d’allure fonctionnelle ( urée >  créat)

Hyperkaliémie Hypothèses Examens Insuffisance rénale aigue Médicaments IEC (Enalapril), AINS (Profenid) Acidose métabolique Rhabdomyolyse Examens Pour l’acidose : gaz du sang Pour l’IRA Obstructive Basse : rechercher un globe vésical Haute : échographie rénale (dilatation des cavités pyélocalicielles) Fonctionnelle Oligurie, urines foncées, pli cutané… Ionogramme urinaire (inversion Na/K ?) Organique BU : rechercher hématurie, leucocyturie et protéinurie Doser enzymes musculaires : rechercher une rhabdomyolyse (cause d’IRA organique par nécrose tubulaire aigue)

Mademoiselle J. (1) 22 ans, anorexique Appel de son psychiatre Ionogramme sanguin Na+ 135 mmol/l K+ 2.5 mmol/l Cl- 94 mmol/l Bicar 29 mmol/l Protides 80 g/l Ca2+ 2.36 mmol/l Ph 1.21 mmol/l Créat 154 µmol/l Urée 15 mmol/l

Mademoiselle J. (2) Interprétez les anomalies biologiques Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ? Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ?

Réponses (1) Anomalies biologiques Hypothèses Pression artérielle Hypokaliémie Hypochlorémie Probable alcalose métabolique Hyperprotidémie Insuffisance rénale aigüe Hypothèses Vomissements Laxatifs Diurétiques Pression artérielle Ionogramme urinaire

Mademoiselle J. (3) Ionogramme urinaire Na+ 73 mmol/l K+ 40 mmol/l Cl- 76 mmol/l Que pensez-vous de la kaliurèse ? Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs ou les vomissements. Que lui répondez-vous ?

Mademoiselle J. (4) Quel élément suggère que le trouble observé est le fait de la prise de diurétiques ? Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit être recherchée. Laquelle ?

Réponses (2) Kaliurèse Ni l’un ni l’autre Absence de  chlorurie > 20 mmol/24h INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde Donc perte de K+ d’origine RENALE Ni l’un ni l’autre Kaliurèse inadaptée, donc laxatifs non responsables ↑ K+U pourrait être compatibles avec les vomissements (car perte de K+ par perte rénale > perte gastrique) mais lors vomissements, chlorurie basse par perte extra-rénale de Cl- Absence de  chlorurie En faveur des diurétiques Rechercher une hypomagnésémie

Mme C. Micheline (1) Ionogramme sanguin Na+ 130 mmol/l K+ 6.2 mmol/l Cl- 97 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 49 g/l Ca2+ 1.88 mmol/l Ph 3.04 mmol/l Créat 304 µmol/l Urée 25.2 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l GDS pH 6.97 pCO2 15 mmHg bicar 3.8 mmol/l pO2 104 mmHg Sat 98% Lactates 13.5 mmol/l Metforminémie Plasmatique : 66.6 µg/ml Érythrocytaire : 15.3 µg/ml

Mme C. Micheline (2) Acidose métabolique TA plasmatique ↑ (Na+ + K+) - (Cl- + bicar) = 136 – 104 = 32 mmol/l Acidose lactique Surdosage en Metformine (IRA)

Cas clinique n°4 Mme V, 73 ans ATCD Diabète type II HTA Adénocarcinome colique traité par chirurgie et chimiothérapie il y a 15 ans 2 épisodes occlusifs sur éventration (2006 et 2008) Diarrhées chroniques (syndrome sub-occlusif chronique)

Mme V, 73 ans Hospitalisation en urgence Vomissements incohercibles Patiente consciente, orientée PA 100/68, FC 86/mn, T à 37.3°C Abdomen souple

Mme V, 73 ans Ionogramme sanguin Interprétez les anomalies biologiques Na+ 122 mmol/l K+ 2.9 mmol/l Cl- 71 mmol/l Bicar 40 mmol/l Protides 85 g/l Créat 184 µmol/l Urée 20 mmol/l Glycémie 6 mmol/l Interprétez les anomalies biologiques Décrivez l’état d’hydratation de la patiente GDS pH 7.76 pCO2 46 mmHg bicar 40 mmol/l pO2 74 mmHg Sat 98%

Anomalies biologiques Alcalose métabolique Non compensée Hyponatrémie Hypokaliémie Hypochlorémie Insuffisance rénale aigue

Etat d’hydratation Secteur EC ? HypoNa+ : Osmolarité plasmatique ? Hémoconcentration (protides 85 g/l) IRA d’allure fonctionnelle ( urée >  créat) → DEC HypoNa+ : Osmolarité plasmatique ? = 2 (Na+ + K+) + glycémie + urée = 2 x 125 + 6 + 20 = 276 mosm/l → HypoNa+ hypo-osmolaire (vraie hypoNa+) → HIC

Cas clinique n°5 Mr C, 22 ans ATCD Traitement habituel Diabète de type I depuis l’âge de 13 ans. HbA1C en septembre 2012 à 8.8 %. Asthme Traitement habituel Levemir 28 – 0 – 28 UI Novorapid 6 UI à chaque repas Arrêt du ttt antidiabétique par le patient au lendemain de Noël en raison de troubles digestifs. Consulte aux urgences pour aggravation des troubles digestifs

Mr C, 22 ans Examen clinique Poids 70 kg, taille 1.72 m PA 120/70 mmHg, FC 70/min, apyrétique Nausées, vomissements. Abdomen souple et indolore à la palpation. Dyspnée. Bruits du cœur réguliers, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de signe fonctionnel urinaire.

Mr C, 22 ans Ionogramme sanguin GDS Na+ 124 mmol/l K+ 4.7 mmol/l Cl- 89 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 86 g/l Créat 165 µmol/l Urée 12.3 mmol/l Glycémie 51.4 mmol/l GDS pH 7.01 pCO2 17 mmHg bicar 4.6 mmol/l pO2 129 mmHg Sat 97%

Mr C, 22 ans Pourquoi est-il dyspnéique ? Interprétez les gaz du sang. Quelle est la cause probable de cette anomalie ? Décrivez l’état d’hydratation du patient.

Acidose métabolique Polypnée en rapport avec l’acidose non compensée (pH abaissé) TA p ? 129 – 96 = 33 mmol/l, donc augmenté Probable acidocétose diabétique

Etat d’hydratation Secteur EC ? → DEC Secteur IC ? HypoNa+ Vomissements Hémoconcentration : hyperprotidémie IRA fonctionnelle :  urée >  créat → DEC Secteur IC ? HypoNa+ Osmolarité ? 2 (Na+ + K+) + urée + glycémie 2 x 129 + 12 + 51 321 mosm/l → HypoNa+ hyper-osmolaire (fausse hypoNa+) → DIC Déshydratation globale