DOULEURS ABDOMINALES

Douleurs selon l’origine Physiopathologie Etude clinique Douleurs selon l’origine

Physiopathologie Douleur viscérale Système des nerfs sympathiques innerve le péritoine des organes intra abdominaux Va emprunter plusieurs voies: Nocicepteurs mécaniques lors d’une distension des organes creux Récepteurs chimiques ils potentialisent également ces nocicepteurs mécaniques Nocicepteurs silencieux Nerf vague > inconfort, somnolence, sensation de lourdeur etc.. Douleur pariétal Emprunte une seule voie: SNC

Etude clinique Interrogatoire Examen physique Examens complémentaires

Interrogatoire Antécédents Caractères sémiologiques de la douleur Type de douleur (viscérale ou pariétale) La douleur viscérale peut être a type de crampe, de brulure, de lourdeur, elle peut irradier, et n’est pas aggravée par le mouvement La douleur pariétale est plutôt localisée, en général juste au niveau de la zone d’irritation du péritoine, la douleur est aggravée par l’extension ou la mobilisation du péritoine. Irradiation Selon le côté de l’irradiation etc… on peut penser à différentes atteintes des organes. Facteurs d’exacerbation Marche, toux, mouvements etc… Facteurs qui la soulagent Position antalgique … Signes d’accompagnements Hématémèse, rectorrhagie, méléna, nausées, vomissements

Examen physique Inspection Palpation Auscultation Touchers pelviens Aspect général, teint, gros/maigre, ventre tendu/détendu, cicatrices (adhérences postopératoires, etc.) Palpation Avant tout mettre le patient dans une position confortable On commence par les zones dont ne se plaint pas le patient, on va ENSUITE au siège de la douleur. Y’a-t-il concordance entre la douleur décrite par le patient et celle déclenchée a la palpation Etudier la diffusion de la douleur On va déterminer s’il y a ou non une atteinte pariétale: Contraction reflexe douloureuse de la musculature de la paroi abdominale > si le patient se relâche lorsqu’on retire les mains alors c’est une simple défense, si « ventre de bois » qui ne se relâche pas, alors plutôt situation d’urgence (chez les enfants notamment avec les appendicites) On va appuyer profondément et doucement puis relâcher brutalement dans le cadran opposé à la douleur. Si douleur déclenchée, alors atteinte du péritoine > atteinte pariétale. Auscultation Pouls aortique Bruits hydroaériques et leur rythme Touchers pelviens TR, TV qui sont des examens complémentaires selon les atteintes. La douleur provoquée au doigt lors du toucher pelvien traduit une atteinte du péritoine.

Examens complémentaires NFS Lipasémie signe important d’atteinte pancréatique Radiographie abdominale sans préparation (ASP) intéressant si on suspecte une péritonite > pneumopéritoine Échographie TDM Endoscopie

Douleurs selon l’origine D. d’origine gastro-duodénale D. d’origine pancréatique D. d’origine biliaire D. d’origine hépatique D. d’origine colique D. de l’intestin grêle D. d’origine appendiculaire D. d’origine vasculaire D. d’origine rénale D. d’origine gynécologique D. d’origine endocrine et métabolique Douleurs projetées

Douleur d’origine gastro-duodénale Siège Plutôt épigastrique Irradiation postérieure possible Intensité variable Périodicité Périodes douloureuses suivies de phases d’accalmies Facteurs d’exacerbation Ulcere gastro-duo: Douleur 4 a 5h après le repas Calmée par la prise d’aliments Gastrite: Pendant ou juste apres le repas Aliments épicés, acides ou sucrée réactivent la douleur. Facteurs qui soulagent

Douleur d’origine pancréatique Siège et irradiation Plutôt épigastrique, mais peut avoir douleurs droite et gauche également Irradiation postérieure, plutôt transfictiante, ascendante vers l’épaule gauche. Intensité variable Attitude antalgique Recherche la position: thorax sur l’abdomen> assis au bord du lit, ou chien de fusil. Horaire Plus ou moins pendant les repas Pas calmé par la prise d’aliments Signe d’accompagnement Palpation On peut rechercher une défense épigastrique, ou sous costale gauche Signe de MALLET Guy : patient en latérocubitus droit, on va palper l’espace sous costal gauche pour voir si déclenche la douleur. Causes Pancréatite aigue / chronique Cancer du pancréas

Douleur d’origine biliaire Cause le plus fréquente Colique hépatique > distension du canal cystique par une lithiase biliaire Parasite Hémobilie Siège et irradiation Douleur épigastrique, plutôt hypochondre droit Irradie souvent vers la pointe de l’omoplate droite, voire toute l’épaule droite. Durée Brutalement en début de nuit, dure de 2 à 4h > quand ça dure au dela on pense plutôt à une cholécystite ou pancréatite Caractéristique Aggravée par l’inspiration > signe de MURPHY (opposé du MALLET Guy) > on va palper et demander au patient d’inspirer > voir si déclenche la douleur, si inhibition respiratoire Palpation

lithiases

Douleur d’origine hépatique Hépatalgie du foie cardiaque Douleur épigastrique sous costale droite Douleur plus sourde, comme un étau, constrictrice Survient surtout à la marche, oblige le patient à s’arrêter. Le TTT sera cardiaque. Abcès hépatique Douleur plutôt pulsatile, comme une écrasement Irradie vers l’épaule droite et dans la région lombaire droite. La percussion sur l’abcès provoque un ébranlement et provoque ainsi la douleur. Cancer du foie Douleur pas du tout typiques, Dégradation de l’état général Ce sont les examens complémentaires qui feront le diagnostic.

Abcès hépatique

Douleur d’origine colique Siège et irradiation Peut suivre tout le trajet: fosse iliaque, hypogastre etc… on appelle ça une « douleur en cadre » Caractéristiques Douleurs paroxystiques Début brutal Calmée par l’émission de selles ou de gaz Bruits hydroaériques Causes Simple trouble colique Maladie de Krhon etc…

Sigmoïdite diverticulaire

Douleur de l’intestin grêle Siège Para ombilicale ou hypogastrique Caractéristique Par crises successives, d’intensité croissante. Peuvent s’accompagner de vomissement. Syndrome de Koenig Rétrécissement du grêle Douleur intense, accompagnée de phénomènes sonores Hyper péristaltisme (contractions intestinales plus intenses) Débâcle diarrhéique et gazeuse Causes Tumeurs bénignes et malignes Maladie de Krohn Parasite

Douleur appendiculaire Siège Fosse iliaque droite, et péri ombilicale Caractéristique Douleur augmentée par le mouvement et l’extension de la hanche Signes d’accompagnement Nausée, vomissements, anorexie, fièvre.

Douleur d’origine vasculaire Angor mésentérique Au niveau de l’ombilic Surtout après le repas (augmentation du flux sanguin pour la digestion) Donc souvent anorexie et perte de poids. Rupture d’anévrysme Douleur très intense Irradiation postérieure dans la région sacrée, les flancs et les organes génitaux.

Anévrysme de l’aorte en 3D

Douleur d’origine rénale Siège et irradiation Douleur lombaire qui irradie vers l’avant, vers l’abdomen, l’aine, région pubienne Durée En général se déclenche la nuit Peut durer plusieurs heures Signes d’accompagnement Signes urinaires: pollakiurie, dysurie, hématurie … Causes

Coliques néphrétiques

Douleur d’origine gynécologique Hypogastriques ou inguinales (si atteinte ovarienne) Examen de référence: ECHOGRAPHIE Douleur d’origine endocrine et métabolique Discordance entre intensité de la douleur et normalité de l’examen Dans ce cas, examen clinique+ bilan biologique car peut être du à hypercalcémie, acidocétose, insuffisance surrénalienne… etc.

Douleurs projetées Infarctus du myocarde Douleurs qui font penser à une douleur surrénalienne. A surveiller chez les patients stressés, fumeurs etc. Douleur d’origine vertébrale A l’inverse d’une irradiation de la douleur au niveau du dos, une douleur vertébrale peut aussi engendrer des maux de ventre etc… Différences Les douleurs d’origines digestives, intestinales persistent aux deux temps de la respiration, alors que dans les douleurs irradiées (origine vertébrale ou autres) celles-ci peuvent être calmées au cours de l’inspiration.