Besoins des Médecins Généralistes DESC de Cancérologie Réseaux de santé, organisation et réseaux de cancérologie Prise en charge de la douleur des patients atteints de cancer par les médecins généralistes de Paris en 2012 - Besoins des Médecins Généralistes Dr David KITZIS 04/12/2014

Institut National du Cancer : en 2011 (1) 365 500 nouveaux cas de cancer hommes 207 000 femmes 158 500 Etude EPIC1 (European Pain In Cancer) (2) Pour 66% des patients atteints de cancer la douleur fait partie intégrante de la maladie 58% des patients déclarent souffrir de douleurs modérées à sévères 31% souffrent depuis plus d'un an 23% ne reçoivent aucun traitement antalgique La situation du cancer en France en 2011. Collection Rapports & synthèses, ouvrage collectif édité par l’INCa, Boulogne-Billancourt, octobre 2011 Breivik H, Cherny N, Collett B, De Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain : a pan-european survey of prevalence, treatment, and patients attitudes. Ann Oncol. 2009 ; 20:1420_33

Objectifs Caractériser la prise en charge, médicamenteuse et non médicamenteuse, des douleurs des patients atteints de cancer par les médecins généralistes de Paris, et analyser leur adéquation avec les recommandations. Analyser le rôle de quatre variables : Sentiment d’efficacité dans sa prise en charge Formation en médecine de la douleur Collaboration avec un réseau de prise en charge de la douleur/soins palliatifs Année d’installation

Matériel et Méthode (1) Enquête de pratique Questionnaire anonyme adressé par voie postale Critères d’inclusion : médecins généralistes parisiens site ameli.fr un jour donné (15/04/12) 2484 questionnaires envoyés Pas de critères d’exclusion Pas de relance (anonymat) Analyse statistique descriptive et comparative, univariée et multivariée Utilisation du logiciel d'analyse statistique Stata IC v.10®

Matériel et Méthode (2) Questions portant sur : En particulier : Caractéristiques socio-professionnelles Modalités de prise en charge de la douleur d’origine cancéreuse En particulier : Sentiment d’efficacité Formation douleur Collaboration avec un réseau de prise en charge douleur/soins palliatifs Maniements des opioïdes forts Prise en charge des douleurs neuropathiques Prévention des douleurs induites Orientation du patient vers un autre professionnel ressource

Résultats (1) 747 retours (30,1%) 444 questionnaires exploitables (17,9%) Caractéristique (n répondants) Sexe (444) Homme 288 (64,9%) Femme 156 (35,1%) Age (442) Moyenne (écart type) 53,4 ans (10,38) Médiane (min-max) 55 ans (29-83) Nombre de patients atteints de cancer (346) 46 (169) 20 (0-3000) Sentiment d’efficacité (399) Oui  335 (84,0%) Non 64 (16,0%) Formation (441) Oui 149 (33,8%) 292 (66,2%) Formation Oui (149) Expérience professionnelle 135 (90%) Capacité 8 (5,4%) DU/DIU 11(7,4%) (dont capacité + DU ou DIU : 3%) Autre : 5 (3,4%) DESC

Résultats (2) Collaboration réseau (n=441) Oui 265 (60,1%) Non 176 (39,9%) Palier OMS à l’initiation du traitement (n=416) I 109 (26,2%) II 280 (67,3%) III 27 (6,5%) Fréquence de réévaluation de la douleur (n=440) Chaque consultation 400 (90,9%) 1 consultation/2 17 (3,9%) Moins souvent 4 (0,9%) Jamais 19 (4,3%) Outils de réévaluation (n=438) EVS 346 (79,0%) EVA 128 (29,2%) EN 60 (13,7%) EQual 48 (11,0%) Hétero 12 (2,7%) Aucun Réadaptation du traitement antalgique (n=433) Oui, dès que nécessaire 332 (76,7%) Oui, si demande 78 (18,0%) 23 (5,3%)

Résultats (3) - Pratique de la réadaptation du traitement opioïde fort : équilibrée entre réadaptation du traitement de fond et/ou de l’interdose Pratique de la rotation d’opioïde : oui 47,6% non 52,4% (Peur de se tromper : 37,6% des non)

Résultats (4) Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Pour la Société française d’étude et traitement de la douleur. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur. Mars 2010

Résultats (5) Orientation des patients - Médecin en consultation douleur : 90,8% Kinésithérapie : 88,4% Psychothérapie : 78% Religion : 17,9% Absence de recours par défaut de connaissance de référent: IDE ressource douleur : 56,1% Hypnose : 31% Défiance : Auriculothérapie : 52,1% Homéopathie : 50,7% Mésothérapie : 39,5%

Médecin en Consultation douleur 373 (90,8%) 13 9 16 (3,9%) 33 Oui n (%) Non réponse Vous n’en connaissez pas Vous n’y pensez pas croyez pas Médecin en Consultation douleur 373 (90,8%) 13 9 16 (3,9%) 33 IDE référente douleur 60 (19,9%) 169 (56,1%) 57 (18,9%) 15 143 Médecine physique et de réadaptation 116 59 (19,1) 117 (38,0) 16 136 Kinésithérapeute 351 (88,4%) 7 29 10 47 Ergothérapeute 121 85 76 21 141 Psychologue 274 (78,0%) 41 23 93 Hypnothérapeute 56 (19,0%) 91 (31,0%) 83 (28,2%) 64 150 Acupuncteur 178 (52,8%) 42 69 48 107 Mésothérapeute 62 46 65 113 (39,5%) 158 Psychomotricien 54 71 (25,4%) 117 (41,9%) 37 165 Orthophoniste 164 (55,2%) 38 147 Auriculothérapeute 28 59 145 (52,1%) 166 Osthéopathe 178 (56,0%) 126 Homéopathe 30 144 (50,7%) 160 Socio-esthéticienne 17 71 91 99 (35,6%) Art-thérapeute 14 74 101 91(32,5%) 164 Religieux 49 (17,9%) 32 118 75 (27,4%) 170

Variables associées à la formation Modèle Univarié Modèle Multivarié OR brut [IC 95%] p OR ajusté Sentiment d’efficacité 1 0,0001 0,007 3,98 [1,83-8,62] 3,21 [1,37-7.49] Collaboration réseau 0,005 0,27 1,80 [1,19 -2,74] 1,31 [0,81 -2,12] Fréquence de réévaluation de la douleur 0,02 0,69 2,54 [1,10-5,89] 1,22 [0,46-3,26] Réadaptation de morphine 0,35 1,25 [0,78-1,99] Rotation d’opioïdes < 10-4 0,008 2,50 [1,65-3,78] 1,88 [1,18-3,00] Prescription de morphine orale 0,07 1,69 [0,95-3,00] Prescription de G. ou P. ou A. 0,71 0,86 [0,38-1,93] Avant-soins/ Avant-mobilisation 0,08 3,65 [1,60-8,33] 2,30 [0,91-5,81]

Variables associées au sentiment d’efficacité Modèle Univarié Modèle Multivarié OR brut [IC 95%] p OR ajusté Formation 1 0,0001 0,009 3,98 [1,83-8,62] 3,11 [1,33-7,27] Collaboration réseau 0,04 0,58 1,75 [1,02-2,99] 1,19 [0,64-2,20] Fréquence de réévaluation de la douleur 0,003 4,66 [2,25-9,65] 3,53 [1,55-8,08] Réadaptation de morphine 0,36 0,73 [0,38-1,42] Rotation d’opioïdes 0,004 0,16 2,29 [1,28-4,11] 1,60 [0,83-3,07] Prescription de morphine orale 0,006 0,07 2,52 [1,34-4,73] 1,95 [0,95-3,97] G. ou P. ou A. 0,71 1,25 [0,41-3,84] Avant-soins/ Avant-mobilisation 0,02 0,21 2,67 [1,33-5,36] 1,66 [0,75-3,66]

Variables associées à la collaboration avec un réseau Modèle Univarié Modèle Multivarié OR brut [IC 95%] p OR ajusté Sentiment d’efficacité 1 0,04 0,65 1,75 [1,02-2,99] 1,15 [0,63-2,12] Formation 0,005 0,32 1,8 [1,19-2,74] 1,27 [0,79 -2,04] Fréquence de réévaluation de la douleur 0,008 0,26 2,44 [1,26-4,75] 1,56 [0,71-3,42] Réadaptation de morphine 0,31 0,80 [0,50-1,25] Rotation d’opioïdes 0,13 1,35 [0,91-1,99] Prescription de morphine orale 0,002 0,06 2,21 [1,33-3,68] 1,74 [0,97-3,11] Prescription de G. ou P. ou A. 0,01 2,73 [1,22-6,10] 1,81 [0,64-5,08] Avant-soins/ Avant-mobilisation 0,0001 0,006 3,27 [1,77-6,03] 2,53 [1,31-4,88]

Variable associée à l’année d’installation Installé avant 2007 (n, %) Installé à partir de 2008 OR brut [IC 95%] p Formation Pas de formation 247 (63,66) 39 (86,67) 1 0,002 141 (36,34) 6 (13,33) 0,27 [0,11-0,65] Rôle statistiquement significatif au regard de la formation, mais la formation est plus fréquente parmi les médecins installés AVANT 2007. Pas de différence significative entre les 2 groupes pour le reste des items examinés.

Résultats (7) Modèle Multivarié Fréquence de réévaluation de la douleur Sentiment efficacité Réadaptation de morphine Rotation d’opioïdes Formation Prescription de morphine orale Prescription de G. ou P. ou A. Avant-soins/ Avant-mobilisation Réseau

Discussion (1) Bon taux de réponse Extrapolation à la population des médecins généralistes parisiens avec réserve Augmentation du taux de médecins formés mais sentiment d'efficacité globalement stable (Larue et al.1995 ; Abel et al. 2002) EVS : échelle la plus utilisée Validée, facile et rapide à utiliser en cabinet libéral Plus compréhensible mais moins discriminante que l’échelle numérique Amélioration globale des pratiques de prise en charge de la douleur (Abel et al. 2002), renforcée par la formation, le sentiment d’efficacité et la collaboration avec un réseau

Discussion (2) Morphine : Molécule la plus employée et plus employée qu’avant Moins d’appréhension? Mode d’utilisation non encore optimal Fentanyl transdermique : Traitement de deuxième intention, relais morphine orale Forte utilisation, en rapport avec les recommandations Utilisation pratique en médecine ambulatoire Fentanyl transmuqueux : Traitement des accès douloureux paroxystiques (ADP) Utilisation faible Molécules récentes? Défaut d’information des médecins généralistes? Incidence variable des ADP? Clonazepam dans le traitement des douleurs neuropathiques Préconisée par 31,1% des médecins généralistes / Hors AMM Méconnaissance des recommandations? Fort sentiment d’efficacité par le patient/dépendance? Difficultés de sevrage ?

Discussion (3) Prémédication Prescrite par les médecins généralistes Non prise par les patients (1) mauvaise compréhension des patients défaut d’application de la prescription Nécessité de s’assurer De la bonne compréhension des prescriptions et du schéma thérapeutique, par l’éducation thérapeutique ? (1) Petit-Aymer de la Chevalerie M, thèse, 07/04/2010

Médecines complémentaires Discussion (4) Médecines complémentaires Recours peu utilisé Malgré enseignement universitaire (acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie…) Pourtant proposées dans la plupart des CETD Méconnaissance? Publications jugées insuffisantes? Défiance traditionnelle persistante?

Conclusion (1) Nouveaux moyens thérapeutiques médicamenteux et non médicamenteux et émissions de recommandations (HAS, AFFSAPS, sociétés savantes) Formation douleur et soins palliatifs dans le cursus des études médicales Développement des formations continues

Conclusion (2) Pratiques en rapport avec les recommandations (paliers OMS, maniement des opioïdes forts, gestion des douleurs neuropathiques) Amélioration des pratiques de prise en charge de la douleur Lien entre formation, appartenance à un réseau et sentiment d’efficacité avec des pratiques suivant mieux les recommandations

Les besoins du médecin généraliste Pour connaître les besoins : - demander quels sont les besoins, - ou demander quels sont les attentes ou les difficultés, et en déduire les besoins!

Propositions pour l’amélioration de la prise en charge (n =400)   Formation médicale initiale 163 (40,8%) Avoir plus de temps 168 (42%) Mise en relation avec spécialistes de la douleur 176 (44%) Formation médicale continue 275 (68,8%), dont : FMC 180 (45%) Groupe de travail 43 (10,8%) Visite médecin de la douleur 95 (23,8%) Visite de délégué pharmaceutique 11 (2,8%)

Difficultés évoquées : Manque de temps médical de consultation Critère majeur dans l’efficacité de la prise en charge de la douleur car nécessité d’écoute et examen clinique long consultations longues et jugées non rentables en pratique libérale? Rémunération au forfait? Rémunération sur objectifs de santé publique? Maniement des opioïdes : réadaptation du traitement opioïde décrite comme étant assez aléatoire peur de se tromper lors de la rotation d’opioïdes, malgré l’existence de tables de conversion Défiance vis-à-vis de certaines médecines complémentaires Certains MG désiraient voir le passage concomitant du médecin de la douleur au domicile du patient, à leur propre visite à domicile : interaction et apprentissage immédiats et réels avec le médecin spécialiste. Très difficile à mettre en œuvre d’un point de vue planning.

« Les médecins généralistes face au cancer » Enquête en 2010 de la Ligue contre le cancer/La revue du praticien-médecine générale/Global média santé Objectif : connaître les conditions d’exercice des MG par rapport aux personnes atteintes de cancer, et appréhender leur difficultés 565 médecins généralistes 3 principales manifestations cliniques rencontrées par les médecins : effets secondaires des traitements, anxiété, asthénie 3 principaux problèmes évoqués par les patients (en dehors de leur maladie) : professionnel, familial, financier 48% des MG satisfaits de l’information qui leur est délivrée par leur confrères oncologues/chirurgiens Difficultés dans la transmission de l’information Hôpital => Ville, par exemple Plan Personnalisé de Soins reçu par uniquement 16% des MG Sentiments de « captation » du patient par l’Hôpital pour certains MG, même si les chiffres montrent plutôt un renforcement des contacts MG/patient. Les MG veulent participer aux RCP Difficultés de rapprochement d’un réseau Défaut d’information sur le Plan cancer II : 67% des MG Propositions : ouvrir l’accès à l’information, insister sur la formation, favoriser le travail en équipe, problème du temps et de la rémunération

Réseau Onco 94 Ouest Enquête sur les besoins des MG en cancérologie : Isolement, manque de temps Lourdeur et complexité des soins Contrôle des symptômes, douleur Accompagnement en fin de vie Manque d’information sur les protocoles CAT sur les effets secondaires Contact avec médecin référent hospitalier Lien avec l’Hôpital PEC de l’urgence J-F RUYS, Organisation des soins de support dans les réseaux, www.onco94.org/site/images/stories/organisation_des_soins_de_support_dans_les_rseaux.ppt

Synthèse Attentes des MG : entre autres Formations initiale et continue Facilitation des transferts d’informations entre médecins généralistes/oncologues/algologues/réseaux/assistantes sociales Participation aux prises de décisions (la décision finale revient au patient, la proposition finale revient à l’oncologue) Développement des médecines complémentaires, preuves d’efficacité Aide à l’accompagnement des fins de vie Revision du mode actuel de rémunération de certaines consultations chronophages

Merci de votre attention

Info Réseau de cancérologie et SP Onco 94 Ouest cherche un interne dans le cadre du DESC de cancérologie option « réseaux » semestre Mai-novembre2015 Pas de conflit d’intérêt

Merci