Problématique des transfusions sanguines en milieu hospitalier G Detry CH Jolimont Haine Saint Paul

Historique transfusionnel 1665 1667 Première xéno transfusion Agneau pour homme Lower, Angleterre Première expérience par Denis en France Condamné à 10 ans pour meurtre La pratique est interdite Plus de transfusion pendant 150 ans

Historique transfusionnel 1818 1875 Blundell 5 transfusion de sang humain pour hémorragies post-partum Landois 347 Trsf de sang humain 129 Trsf de sang animal 25ans Transfusions désespérées

Historique transfusionnel 1930 1945 Landsteiner Découverte ABO WWII Plasma pour les soldats Création banque de la Croix rouge americaine

Les groupes sanguins Les Groupes ABO

Les groupes sanguins Les Groupes ABO Globules tests B A

Les groupes sanguins Les Groupes ABO Les groupes Rh et SSRh D, C, c, E, e Les autres antigènes érythrocytaires Kell, Jka, Jkb, Fya, Fyb, Lea, Leb, M, N, S, s, …

Les Concentrés Erythrocytaires Composition: Culot d’érythrocytes obtenu après centrifugation de 400 à 500mL de sang total Déplasmatisés et resuspendus en SAGM Toujours déleucocytés Conservé à 4°C pendant 42j (28j si irradiés) Adultes  Pédiatriques Allogéniques  Autologues non irradiés  Irradiés Moins de 1 10exp6 de leucocytes par poche Hémolyse inférieure à 0.8% de la masse globulaire à la péremption La deplamatisation permet d’éviter de tenir compte des anticorps contenus dans le plasma et de se tenir uniquement au antigènes présentés par les globules rouges La déleucocytation est une alternative au produit CMV négatif et permet d’éviter les réactions allergiques (relargage d’IL par les Leucocytes) Saline, Adénin, Glucose, Mannitol

Stocks hospitaliers en Ce Groupes sanguins Concentrés Eryt. Hopital 500 lits Hopital 240 lits Hopital 200 lits Hopital 80 lits A+ 36 12 10 4 A- 8 2 O+ 14 6 O- B+ B- AB+ AB-

« Essayer de ne pas immuniser » Règles de transfusion de CE Obligatoire: « Ne jamais transfuser un antigène reconnu par un anticorps du receveur » Connaître le groupe sanguin du patient Savoir si le patient a des anticorps Facultative : « Essayer de ne pas immuniser  » => On respecte le groupe Rh pour (presque) tout le monde => On respecte les sous-groupes RH et Kell pour Jeunes femmes, polytransfusés et patients immunisés

Tests pré-transfusionnels Le groupe sanguin Doit être déterminé à deux reprises Doit être réalisé sur deux prélèvements distincts Intérêt très limité des cartes de groupes (anticorps?)

Tests pré-transfusionnels La recherche d’anticorps « irréguliers » D C E c e f Cw V K k Kpa Kpb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb S s M N P GR1 + GR2 GR3 Durée de validité du test Banque de sang dépendant (patient dépendant) Calculée à partir du prélèvement Groupe O

Tests pré-transfusionnels

Tests pré-transfusionnels D C E c e f Cw V K k Kpa Kpb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb S s M N P GR1 + GR2 GR3

Exemples Mr Dupond Paul doit être transfusé après chirurgie Historique des tests sanguins 01/01/2011: A+ ccEe kk Aujourd’hui: A+ ccEe kk RAI - 1 Que faire? 2 Quelles poches choisir ? 1: A- 2: O- 3: B+ 4: A+ 5: AB-

Exemples Mr Dupond Paul doit être transfusé après chirurgie Historique des tests sanguins 01/01/2011: A+ ccEe kk Aujourd’hui: A+ ccEe kk RAI - 1 Que faire? 2 Quelles poches choisir ? 1: A- 2: O- 3: B+ 4: A+ 5: AB-

Exemples Mme Tellaroli (23 ans pour une thalassémie majeure) Historique des tests sanguins 01/01/2011: B+ CCEe K- Aujourd’hui: B+ CCEe K- RAI - 1 Que faire? 2 Quelles poches choisir ? 1: A- ccEe K- 2: O- ccee K- 3: B+ CCee K- 4: B+ Ccee K- 5: AB- ccee K-

Exemples Mme Tellaroli (23 ans pour une thalassémie majeure) Historique des tests sanguins 01/01/2011: B+ CCEe K- Aujourd’hui: B+ CCEe K- RAI - 1 Que faire? 2 Quelles poches choisir ? 1: A- ccEe K- 2: O- ccee K- 3: B+ CCee K- 4: B+ Ccee K- 5: AB- ccee K-

Exemples Mme Durand Jacqueline Historique des tests sanguins 01/01/2011: O+ CCEe K- Aujourd’hui: O+ CCEe K- RAI +: Anti-c 1 Que faire?

Exemples Mme Durand Jacqueline Historique des tests sanguins 01/01/2011: O+ CCEe K- Aujourd’hui: O+ CCEe K- RAI +: Anti-c 1 Que faire? Des tests de compatibilités (40min par demande de poche) 2 Quelles poches choisir ? 1: A- ccEe K- 2: O- ccee K- 3: O+ CCee K- 4: O+ Ccee K- 5: AB- ccee K-

Exemples Mme Durand Jacqueline Historique des tests sanguins 01/01/2011: O+ CCEe K- Aujourd’hui: O+ CCEe K- RAI +: Anti-c 1 Que faire? Des tests de compatibilités (40min par demande de poche) 2 Quelles poches choisir ? 1: A- ccEe K- 2: O- ccee K- 3: O+ CCee K- 4: O+ Ccee K- 5: AB- ccee K-

Indication transfusion CE Traitement d’une intolérance à une anémie Décision médicale Selon les recommandations du CSH Généralement indiquée si Hb <7 g/dL Selon l’état clinique et la présence de facteurs de comorbidité entre 7 et 10 g/dL Jamais (sauf exceptions) si Hb >10g/dL On présente une haute tolérance aux anémies aigues aussi longtemps que la volémie est maintenue (on a 4 fois trop d’O2 dispo pour un homme au repos) Augmentation du rythme et de la contractibilité cardiaque, adaptation fréquence respi, modif courbe de dissociation de l’hémoglobine, diminution viscosité sanguine et de la résistance vasculaire) La transfusion d’un CE à un homme de 70kg augmente sa concentration en hémoglobine de 1g/dL et son hématocrite de 3%.

Indication transfusion CE Tolérance à l’anémie Altération fonction cardiaque Hypovolémie Fonction myocardique altérée Maladie coronaires Atteintes valvulaires Altération fonction respiratoire BPCO Infections respiratoires Augmentation des besoins Sortie de sédation Douleur, stress Choc septique Réchauffement du patient Il faut pratiquement se baser sur des données cliniques (tachycardie, dyspnée, fatigue)

Indications des transfusions Les transfusions en dessous de 8g/dL Mortalité à 30 jours pour des patients refusant toutes transfusions dans le décours d’interventions chirurgicales Hgb entre 7.1 et 8: 0% Hgb entre 5.1 et 7: 9% Hgb entre 3.1 et 5: 30% Hgb inférieure à 3g/dL: 64% Il faut pratiquement se baser sur des données cliniques (tachycardie, hypotension, dyspnée) Carson, transfusion 2002

Indications des transfusions Les transfusions au delà de 10g/dL Il faut pratiquement se baser sur des données cliniques (tachycardie, hypotension, dyspnée) Wu et al NEJM 2001

Indications des transfusions Les transfusions de trop? Trauma ACS, Chir CAr Mortalité Il faut pratiquement se baser sur des données cliniques (tachycardie, hypotension, dyspnée) 7 10 Hb (g/dL) Wu et al NEJM 2001

Cas particuliers de transfusion Irradiation des concentrés érythrocytaires Indispensable pour éviter les réactions greffon contre hôte immunodéprimé Greffe de cellules souches hématopoïétiques Lymphome de Hodgkin Traitement par analogues des purines (Fludarabine, Cladribine) Immunosuppression après greffe d’organe solide Grands prématurés et transfusions in utero Déficit immunitaire sévère congénital Transfusion dirigée (intra-familiale)

Cas particuliers de transfusion Transfusion massive Transfusion de plus de 50% du volume sanguin du patient Coagulopathie de choc (trauma, hypothermie, hypoxie,…) de dilution Effet du citrate Alcalose métabolique si atteinte rénale Hypocalcémie Hypothermie Hyperkaliémie pH des CE généralement acide du à l’acide citrique et à la production d’acide pyruvique mais génère par transfusion la génération de bicar qui peut s’accumuler si insuf ou ischémie rénale Hypocalcémie génère paresthésie et ou arythmie Hypocalcémie significative si trsf de + de 33 unités en une heure si fonction et perfusion hépatique normale. Suivre le Ca ionisé pour les patients en atteinte hématique (event ischémique) Gluconate de calcium: 10 à 20 mL par 500mL de produits sanguins CaCl2: 2 à 5 mL par 500mL de produits sanguins

Cas particuliers de transfusion Transfusion en urgence vitale Transfusion sans attendre : Détermination du groupe sanguin (10min) Recherche d’anticorps irréguliers (40min) Patient inconnu => Transfusion en O- (stock très limité) Patient connu => Transfusion en isogroupe ABO Risque de réaction immunologique sans RAI est de 4.4%) Transfusion Rh+ pour receveur Rh- Si besoins en CE > stock disponible Accord du prescripteur indispensable Suivre immunisation (probable) du patient après 6 mois

Pré-médications !!Ne jamais rien faire couler par la même voie des CE et d’autres produits !! Anti-inflammatoires Antihistaminiques Diurétiques Dextrose 5% donne hémolyse et caillots Toutes les solutions qui contiennent du lactate => caillots Toutes les solutions qui contiennent du calcium => caillots Toutes les autres solutions non testées (risque d’hémolyse)

Les Concentrés Plaquettaires Composition: Concentré plaquettaire standard pathogène réduit Mélange de plaquettes issues de 5 à 6 donneurs pour obtenir une unité thérapeutique Concentré plaquettaire unitaire pathogène réduit Plaquettes prélevées par aphérèse chez un donneur Toujours déleucocytés et resuspendus en Plasma/PAS Conservés à température ambiante sous agitation continue Conservation de 7 jours après prélèvement Contient au moins 4*10exp11 plaquettes Moins de 1 10exp6 de leucocytes par poche La déleucocytation est une alternative au produit CMV négatif et permet d’éviter les réactions allergiques (relargage d’IL par les Leucocytes) et les alloimmunisation HLA. Resuspendu dans un mélange Plasma/PAS (Platelet Additive Solution): Citrate de sodium, Acétate de Sodium, NaCl

Les Concentrés Plaquettaires Indications: Traitement des saignements actifs chez les patients thrombopéniques Prévention des hémorragies si Plaquettes <10.000 /µL Couverture d’un acte invasif (catheter, biopsie) si thombocytopénie (selon le caractère invasif de l’acte) En général, 50.000 plaqt suffise pour la couverture des interventions chirurgicales mais on peut se contenter de moins pour des biopsies ou des mise en place de catheters centraux) Le Cci doit se mesurer 1h après transfusion (corerct si >4.5) L’efficacité des transfusions de CP doit être évaluée CCI: (Plaq après-Plaq avant) x surface corporelle x 1011 Nombre de plaquettes transfusées

Les Concentrés Plaquettaires Règles de compatibilité: Respect du Rh pour les femmes de moins de 45 ans Respect si possible des groupes ABO Respect du groupe O si présence d’hémolysines On peut transfuser des plaquettes Rh + en urgence à une femme jeune mais à condition de prendre du Rhogram Les transfusion ABO incompatibles sont moins efficaces

Le Plasma Frais Congelé Composition: Obtenu après aphérèse ou après centrifugation de sang total Viro-inactivé unitaire par photo-activation au bleu de méthylène ou pool viro inactivé au SD Conservation à –30°C Décongélation dans le double emballage dans un bain marie (<37°C) durant 25 minutes ou dans un plasmatherm Volume de 200mL, contenu en immunoglobulines, albumine équivalent à du plasma humain. Facteurs de coagulation à au moins 50% des valeurs initiales. La viro-inactivation équivaut également à une irradiation car inactive aussi l’ADN des Leucocytes

Le Plasma Frais Congelé Indications: Correction des coagulopathies chez les patients en choc hémorragique (post traumatique ou chirurgical) Echange plasmatique dans le traitements des PTT Détresse vitale des grands prématurés Pas d’études randomisées sur les doses 10 à 15mL / Kg à répéter si nécessaire. Pas en préventif Pas en « remplissage »

Le Plasma Frais Congelé Règles de compatibilité: B O AB A Situation inversée par rapport aux transfusion de CE. Les plasma AB sont compatible universel sans aucun test de laboratoire Bientôt « Plasma lyophilisé » Bientôt « Plasma universel »

Statistique des erreurs de prélèvements de la banque de sang sur JLNT Risque transfusionnel Risque lié au prélèvement: Statistique des erreurs de prélèvements de la banque de sang sur JLNT Discordance Nom tube – Nom demande 0.8 pour 1000 Discordance groupe et antériorité 0.2 pour 1000 On donne environ 8500 CE pour les 4 sites. Environ 12.000 demandes de groupe sanguin sur le site de jolimont => 0.1% de tube mal identifié en banque de sang Statistiques autres pays (62 hôpitaux USA, UK, France) Tubes mal étiquetés 1.2-1.7 par 1000 Mauvais sang dans le tube 0.3-0.9 par 1000

Risque transfusionnel Risque lié à la transfusion: 2006 2007 2008 2009 Transfusions ABO incompatibles 10 7 4 Réactions allergiques graves 17 11 8 Infections bactériennes Oedemes pulmonaires aigus 6 TRALI (lésion pulmonaire) 3 Infections virales 1 Mauvaise identification du receveur 35 49 36 43 Les erreurs ABO 2008 sont toutes dues à une mauvaise identification du receveur. La transfusion de produits sanguins labiles est un acte thérapeutique à risque

Risque transfusionnel L’erreur d’identification du patient est le risque le plus grave et le plus fréquent Mauvaise identification du receveur (2009) 43 Transfusions ABO incompatibles (2009) 7 Risque 7.1 pour 100.000 produits transfusés Concentrés Erythrocytaires 84% Plasmas frais congelés 11% Concentrés plaquettaires 5%

Risque transfusionnel Bracelet code barre à l’admission

Risque Infectieux Risque lié aux transmission d’agent pathogène: Risque de transmission virale presque inexistant Hepatite B 1/ 457 000 unités Hepatite C 1/ 700 000 unités HIV 1/ 1 720 000 unités Risque de contamination bactérienne: 1/30.000 Risque infectieux pour les nouveaux agents vCJD Chikungunya West Nile Virus SRAS H5N1, H1N1 …. Pour les poches contaminées (surtout plaquettes et dans une moindre mesure CE) 1 tous les 3 ans (importance d’observer le produit avant transfusion Les voyages fréquents de donneurs augmente la prévalence relative de ces infections et la probabilité qu’elle soient transmisent par transfusion sanguine

Risque Infectieux Risque immunologique TRALI: Lésion pulmonaire aigue liée aux transfusion Poumon de choc (ARDS) dans le décours d’une transfusion Lié aux transfusions de PFC, CP, CE, IgIV,… Très important de le signaler à la banque de sang pour éviction définitive du donneur.

Réduire les transfusions Stratégie pré-opératoire: Evaluation clinique du risque hémorragique Evaluation biologique du risque hémorragique EPO et Fer per os en chirurgie élective Stratégie per-opératoire: Hémodilution normovolémique Récupération sanguine

Concentrés universels Concentré érythrocytaire universel Immunocamouflage des antigènes érythrocytaires Camouflage des antigènes/groupes érythrocytaires par des agents PEGylés Survie normale Réactivité persistante avec certains anticorps Incorporation non spécifique d’anticorps? Immunogénicité du PEG?

Concentrés universels Concentré érythrocytaire universel Conversion enzymatique des groupes sanguins (ECO) Alpha galactosidase de grains de café (B=>0) 20 volontaires hospitalisés groupe A ou O Pas de réaction immédiate Survies des GR transfusés similaires Incrément de l’hémoglobine similaire 5 patients sur 19 augmentent le titre d’anti-B Alpha galactosidase de grains de café. Premier essais en 1994 B=>0 donné à des volontaires O à deux reprises. Survie normale des GR transfusé, pas d’hémolyse, rares cas d’augmentation de titre de l’anti-B. Pas d’immunisation contre la galactosidase bactérienne. Prix exhorbitant, Ph 5.5 pendant la réaction enzymatique, dégradation des hématies. Plus de publication depuis 2000 Pas d’enzymes adaptées à une production de masse (prix/pH) Problème de compatibilité Kruskall transfusion 2000

Concentrés universels Concentré érythrocytaire universel Conversion enzymatique des groupes sanguins (ECO) Conversion des groupes A en groupe O Plus complexe car plusieurs branchements sur groupe A Mélange d’enzymes actifs à pH neutre Pas de publication à l’heure actuelle

Alternatives à la transfusion Porteurs d’oxygène artificiel Lait pour le cholera (1854) Hémoglobine libre (1916) Perfluorocarbone (1966) Pas beaucoup d’étude entre WWII et Vietnam en raison de la bonne efficacité des banque de sang mais regains d’interet au vietnam et HIV Pefluorocarbone, inerte, bon marché, facile à produire, dénué de tout matériel biologique, dissous 50x plus d’oxygène que le plasma mais insoluble dans l’eau Elimination sous forme de gaz par les poumons après métabolisation hépatique Courte demi-vie (quelques heures) mais l’élimination complète peut prendre 5 jours. Pas de ré-administration possible. Nécessite une ventilation par O2 au masque

Alternatives à la transfusion Porteurs d’oxygène artificiel Perfluorocarbone (PFCOC) Acute normovolemic hemodilution

Alternatives à la transfusion Porteurs d’oxygène artificiel Transporteur d’hémoglobine (HbOC) Stabilisation Conjugaison Polymérisation Encapsulation Hemoglobine libre est nephrotoxique de part une contamination par les lipides membranaires, se dissocie rapidement en dimères très rapidement filtrés par les reins. L’absence de 2.3 DPG augmente l’affinité de l’O2 pour l’Hb et diminue son relargage dans les tissus hypoxiques Disponibilité de l’hémoglobine base (70.000kg pour remplacer 20% des besoins en CE) produits périmés insuffisants. Génie génétique?

Liaison covalente et stabilisateur (2.3DPG) Alternatives à la transfusion Porteurs d’oxygène artificiel Transporteur d’hémoglobine (HBOC)   Hemopure & Oxyglobin PolyHeme Hemolink Firme: Biopure Northfield Hemosol Hémoglobine Bovine Humaine perimée Type: Liaison covalente Liaison covalente et stabilisateur (2.3DPG) Hb polymérisée Conservation: 3 ans, T° ambiante 1 an, 4°C 1 an, T° ambiante Demi-vie biol.: 18-22 heures 24 heures 14 heures Nbr de patients inclus 806 700 suspendu Surtout étudié dans les pays dans lesquels la mise à disposition de sang est problématique, la conservation à 4°C difficile à assurer, ou la prévalence de HIV est trop importante. Problèmes: Demi-vie biologique courte pas d’activité dans le contrôle de l’hémostase Disponibilité de l’hémoglobine Prix 800$/poche