DYSPHAGIE – RGO – HERNIE HIATALE VOMISSEMENTS DE L’ADULTE Jean-Charles DELCHIER Cours du 27 11 2006

DOSSIER CLINIQUE N°1 Une femme de 46 ans consulte pour des brûlures épigastriques ascendantes. Dans ses antécédents médicaux, on trouve des douleurs articulaires épisodiques traitées par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Elle ne boit pas et ne fume pas, pèse 70 kg pour une taille de 1,60 m. Les brûlures existent depuis 5 ans, de fréquence croissante pour devenir quasiment quotidienne depuis 3 mois. Elles réveillent parfois la nuit. Il existe, également, des lenteurs de digestion avec ballonnements post-prandiaux, de rares douleurs de l’hypochondre droit, une constipation ancienne avec selles tous les 2 à 3 jours et utilisation de suppositoires à la glycérine. L’état général est bon et le poids est stable. Les douleurs sont incomplètement calmées par la prise de pastilles Rennie.

Questions 1- Citez les symptômes rapportés dans cette histoire clinique qui sont en faveur d’un RGO et rechercher l’ (ou les) élément(s) qui permettraient de renforcer cette hypothèse ?

Questions 1- Citez les symptômes rapportés dans cette histoire clinique qui sont en faveur d’un RGO et rechercher l’ (ou les) élément(s) qui permettraient de renforcer cette hypothèse ? Eléments en faveur : Eléments à rechercher : - pyrosis typique - régurgitations chronicité - caractère post-prandial immédiat surpoids - caractère postural - dl calmée par anti-acides

2- Quelle attitude pratique adoptez-vous ?

2- Quelle attitude pratique adoptez-vous ? conseils hygiéno-diététiques - tête du lit surélevé - pas de coucher immédiat après le repas - régime amaigrissant

2- Quelle attitude pratique adoptez-vous ? conseils hygiéno-diététiques - tête du lit surélevé - pas de coucher immédiat après le repas - régime amaigrissant Traitement anti-sécrétoire par IPP 4 à 8 semaines

La patiente vous reconsulte 6 mois plus tard car les symptômes sont réapparus à l’arrêt du traitement que vous lui aviez prescrit et elle se plaint en plus maintenant d’une sensation de blocage des aliments solides à la partie basse du thorax. - Quelle est votre attitude pratique ? Pourquoi ?

- Quelle est votre attitude pratique ? Pourquoi ? La patiente vous reconsulte 6 mois plus tard car les symptômes sont réapparus à l’arrêt du traitement que vous lui aviez prescrit et elle se plaint en plus maintenant d’une sensation de blocage des aliments solides à la partie basse du thorax. - Quelle est votre attitude pratique ? Pourquoi ? Réalisation d’une gastroscopie Car signe d’alarme : dysphagie qui peut révéler un cancer notamment sur endobrachy-œsophage

On conclut à une oesophagite peptique incomplètement sténosante. Quel traitement proposez-vous ? Donner les éléments la surveillance de ce traitement.

On conclut à une oesophagite peptique incomplètement sténosante. Quel traitement proposez-vous ? Donner les éléments la surveillance de ce traitement. - IPP pleine dose par jour en continu - surveillance : clinique. Si disparition de la dysphagie et des symptômes de reflux, pas d’endoscopie. Sinon nouvelle endoscopie.

La patiente a arrêté d’elle-même le traitement médicamenteux que vous aviez entrepris. Les mêmes symptômes réapparaissent et la malade vous demande s’il existe une solution chirurgicale à son problème. Elle vous demande de lui expliquer simplement en quoi consiste l’opération faire un schéma. - il existe un traitement chirurgical - c’est la fundoplicature qui consiste à passer la grosse tubérosité de l’estomac d’abord derrière l’œsophage puis devant en la suturant au pilier droit ou au pilier G du diaphragme. -Elle peut être réalisée sous coelioscopie.

Deux principales interventions anti-reflux : a) Le schéma de gauche correspond à la fundoplicature complète (intervention de Nissen) car de 360° autour de l'oesophage abdominal; b) le schéma de droite correspond à une hémifundoplicature postérieure (intervention de Toupet).

Elle a été opérée et très nettement soulagée pendant 2 ans Elle a été opérée et très nettement soulagée pendant 2 ans. Elle revient vous voir en consultation car elle a des brûlures à irradiations descendantes qui sont augmentées lors de la déglutition d’aliments. Les symptômes sont apparus au décours d’un épisode de bronchite qui a été traité par des antibiotiques. Quelle est votre première hypothèse ! Comment pouvez-vous facilement la conforter ?

Elle a été opérée et très nettement soulagée pendant 2 ans Elle a été opérée et très nettement soulagée pendant 2 ans. Elle revient vous voir en consultation car elle a des brûlures à irradiations descendantes qui sont augmentées lors de la déglutition d’aliments. Les symptômes sont apparus au décours d’un épisode de bronchite qui a été traité par des antibiotiques. Quelle est votre première hypothèse ! Comment pouvez-vous facilement la conforter ? - Candidose oesophagienne - En faisant tirer la langue du malade : aspect de muguet ou langue noire

DOSSIER DIAGNOSTIQUE N° 2 Une jeune femme de 26 ans consulte pour une sensation d’arrêt des aliments accompagnée de douleur rétrosternale. Cette sensation d’arrêt inconstante existe pour les liquides et pour les solides. Elle est parfois plus nette pour les liquides au début du repas accrue par les émotions et les aliments froids. Elle existe depuis 15 ans. L’état général est peu modifié avec un amaigrissement de 3 kg en deux mois. Elle prend plusieurs médicaments dont des anxiolytiques et des antalgiques.

Questions 1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ?

1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ? Questions 1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ? Dysphagie

1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ? Questions 1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ? Dysphagie 2- Donner les éléments qui orientent vers une anomalie de l’œsophage plutôt motrice, plutôt peptique ou plutôt tumorale.

1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ? Questions 1- Quel est le symptôme digestif décrit par la patiente ? Dysphagie 2- Donner les éléments qui orientent vers une anomalie de l’œsophage plutôt motrice, plutôt peptique ou plutôt tumorale. Plutôt motrice :- jeune age de la patiente - inconstance - non sélectivité - douleur accompagnatrice - ancienneté Plutôt peptique:- aucun Plutôt tumoral: - perte de poids

3- Quel est le diagnostic le plus probable ? achalasie

3- Quel est le diagnostic le plus probable ? achalasie 4- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) confirmera(ront) le diagnostic ? Fibroscopie manométrie

3- Quel est le diagnostic le plus probable ? achalasie 4- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) confirmera(ont) le diagnostic ? Fibroscopie manométrie 5- Quel(s) traitement(s) proposez-vous ? Dilatation au ballonnet par voie endoscopique Cardiomiotomie extramuqueuse en cas d’échec des dilatations

Manométrie oesophagienne: Enregistrement avec 6 capteurs de pression (1 capteur au niveau de la région du sphincter oesophagien supérieur, 4 dans le corps de l'oesophage, 1 dans le sphincter oesophagien inférieur)  Lors d'une déglutition (indiquée par la petite flèche noire) apparait une onde de contraction oesophagienne qui se propage le long de l'oesophage en même temps que le sphincter oesophagien inférieur s'ouvre (baisse de pression à ce niveau d'enregistrement).

Profil manométrique typique d'une achalasie (ou mégaoesophage) avec l'existence de contractions constamment simultanées et jamais propagées alors qu'existent au niveau du sphincter inférieur une hyperpression et une abscence de relaxation en réponse à une déglutition. Dans les formes évoluées d'achalasie, les contractions oesophagienne sont de petite amplitude aux différents d'enregistrement

Déroulement d'une pHmétrie oesophagienne avec une technique conventionnelle (électrode d'enregistrement connectée à un boitier d'enregistrement) : l'électrode d'enregistrement est introduite par voie nasale jusque dans le bas oesophage (en général 5 cm au dessus du sphincter oesophagien inférieur). Elle est connectée à un boitier portable qui enregistre en continu les variations du pH sur 24 heures (en général 1 valeur de pH toutes les 4 secondes). Le patient a la possibilité d'utiliser sur le boitier un bouton marqueur d'évenement (symptôme, repas, changement de position...) pour aider à l'interprétation du tracé et pour rechercher une relation entre des symptômes et des épisodes de reflux acide.

- sur le profil normal, le pH oesophagien est constamment Profil pHmétrique oesophagien normal (en haut) et au cours d'un reflux gastro-oesophagien acide (en bas) - sur le profil normal, le pH oesophagien est constamment - au cours du reflux gastro-oesophagien, on observe plusieurs chutes du pH, plus ou moins longues, au dessous de pH4.

Les deux types de hernie hiatale : a) par glissement; b) par roulement.

Sténose peptique

b a Deux principales interventions anti-reflux : a) Le schéma de gauche correspond à la fundoplicature complète (intervention de Nissen) car de 360° autour de l'oesophage abdominal; b) le schéma de droite correspond à une hémifundoplicature postérieure (intervention de Toupet).

Manométrie de spasmes étagés de l’oesophage

Cardiomyotomie extramuqueuse de Heller

Ballonnet pour dilatation oesophagienne