Le suivi insuffisant voire inexistant de la grossesse Mémoire soutenu par Agathe DOUET Diplôme d’État de sage-femme 2010

Introduction Réglementations et recommandations sur suivi de la grossesse Précarité : problème de santé publique Malgré les recommandations et les réglementations, certaines femmes ne bénéficient pas d’un suivi optimal de leur grossesse La précarité est un réel problème de santé publique, lien entre pathologies périnatales et la précarité qu’il ne faut pas sous-estimer.

Objectifs Identifier le profil socio-économique des patientes Évaluer le retentissement éventuel : Grossesse Accouchement État de santé de l’enfant à la naissance

Méthodologie (1) Étude rétrospective Réalisée au CHU d’Angers Sur une période d’un an (du 1er janvier au 31 décembre 2008) Recrutement effectué grâce aux feuilles de RUM et aux fiches PASS 130 femmes, 133 enfants 143 patientes entrent dans le cadre 13 ont été exclues: -8 dossiers n’ont pas été retrouvés -3 patientes perdues de vue -2 n’ont pas accouché au CHU d’Angers -1 seul le compte rendu opératoire a été retrouvé . La cotation sur les feuilles de RUM était: « grossesse mal suivies », sur les fiches PASS « grossesse non déclarée, non suivie ».

Études utilisées Blondel (1996) Ozguler (1993) Etude européenne (1995-1996) Enquête nationale périnatale (2003) .Blondel: étude réalisée dans 20 départements français sur des femmes peu ou pas suivies pendant la grossesse en 1996. .Ozguler: étude sur les problèmes sociaux rencontrés lors du suivi prénatal dans une maternité parisienne à propos de 179 femmes en 1993. . Etude européenne: .Enquête nationale périnatale: réalisée sur une semaine dans plusieurs maternité en 2003 prenant en compte 15108 femmes et 15378 enfants.

Résultats/discussion (1) Critères de mauvais suivi : 32,3% : consultations 31,5% : bilans sanguins 14,6% : échographies 13,1% : découverte au 2e trimestre 11,5% : 1ere échographie tardive Autres . 32,3% ne sont pas venues à une ou plusieurs consultations .31,5% n’ont pas fait les bilans sanguins demandés .14,6% ne sont pas venues aux échographies ou n’ont pas fait une ou plusieurs échographies. .13,1% des patientes ont découvert leur grossesse au 2e trimestre .11,5% ont eu une 1ere échographie tardive non réalisée Les autres raisons: .Grossesse découverte au 3e trimestre (6,2%) .Suivi hors France (4,6%) .Aucun suivi pendant plus d’un mois (3,8%) .Fugues (3,8%) Plusieurs critères se retrouvent parfois chez une même patiente.

Résultats/discussion (2) Femmes jeunes: Age moyen: 24,8 ans (+/- 6,8), extrêmes allant de 15 à 41 ans, 56% moins de 25 ans Blondel : 42% moins de 25 ans Enquête périnatale : 18,8% RR=5,42 [3,84-7,64]. Volonté de cacher la grossesse: elles habitent encore chez leurs parents ou pensent que l’annonce ne sera pas acceptée Jeune âge: critère de vulnérabilité+facteur de risque de précarité. Femmes qui connaissent moins bien le système de soin. Grossesse chez adolescente: permet de rassurer sur capacité à procréer, vérification de l’intégrité du corps, Dans certaines sociétés coutumières, l’enfantement est valorisant, Une façon d’accéder à l’état adulte, vient compenser les angoisses dépressives et la sensation d’abandon, Attaque contre leur propre corps, grossesse « prise de risque » ou grossesse « violente »

Résultats/discussion (3) Femmes célibataires 43,1% des femmes de notre population Blondel : 44% vivent seules Étude européenne: 34,7% femmes seules Enquête périnatale : 7,3% RR=9,20 [6,54-12,95] 21,5% des couples séparés et/ou n’ont plus de contact Femme seule: facteur de risque de précarité Fait de ne pas avoir un couple stable, sans réel projet de naissance: pas envie de faire suivre correctement la grossesse. Peut être une volonté de cacher la grossesse au père quand le couple n’est pas stable. Couples séparés : sous-estimation car pas toujours noté dans les dossiers

Résultats/discussion (4) Femmes sans profession 81,5% des femmes de notre étude Blondel : 79,2% Étude européenne : 70,6% Enquête périnatale : 35% RR=8,06 [5,18-12,54] Raison du mauvais suivi: problèmes financiers suite à une perte d’emploi. Ne pas avoir d’emploi diminue l’indépendance de la femme. Femmes qui ont des ressources issues d’une activité professionnelle ont plus de consultations prénatales que femmes qui n’ont aucune ressource ou dont les ressources ne sont pas issues de leur travail. Femmes qui n’ont pas de couverture sociale avancent comme raison du mauvais suivi, le fait d’avoir à avancer de l’argent lors d’une consultation, d’une échographie ou d’un bilan sanguin. Ozguler : 22% des femmes présentaient des problèmes financiers vs 2,3% dans l’enquête nationale périnatale.

Résultats/discussion (5) Femmes qui n’ont pas de contraception: 33,8% des femmes de notre étude 42,3% : pilule ½ : oubli Une femme sur 2 qui avait une contraception orale, une grossesse a débutée à cause d’un oubli. 5 patientes sur 55 n’ont pas renouvelé leur pilule: pour 2 femmes elle était mal supportée, 1 ne pouvait pas prendre de RDV, 1 ne pouvait se la procurer à cause de difficultés financières. Femmes jeunes? Échec de contraception de contraception aboutit à une grossesse non désirée donc moins bien suivie, pèse en faveur de la découverte tardive de la grossesse. Intéressant de mettre en relation la part des femmes qui ont eu un échec de contraception avec celles dont la grossesse n’est pas désirée.

Résultats/discussion (6) Femmes dont la grossesse n’est pas désirée : 57,7% des femmes de notre étude Blondel : 46% des femmes Étude européenne : 53% Enquête périnatale : non renseigné Pourcentage sous-estimé du fait de l’étude rétrospective : personnel de santé qui n’ose pas aborder le sujet, qui ne pense pas à le noter ou qui ne le note pas dans l’intérêt de la patiente. Grossesses non acceptées ou perçues tardivement sont un frein à la médicalisation. Femme peut souhaiter cacher la grossesse à son entourage: adolescente qui vit chez ses parents, le cacher à ses enfants lorsque ceux-ci sont grands, la cacher au père dans le cas de problèmes conjugaux ou à l’employeur lorsque la situation professionnelle est instable. Femmes qui sont ambivalente par rapport à leur grossesse pendant longtemps. Certaines hésitent entre garder l’enfant et et réaliser une IVG jusqu’à ce que la période limité fixée par la loi soit dépassée. Ne pas voir le médecin: réticences à préparer la venue de l’enfant, refus de reconnaître la grossesse.

Résultats/discussion (7) Femmes de nationalité étrangère: 18,4% de notre population Blondel : 30% Enquête périnatale : 11,8% RR=1,68 [1,08-2,61] Femmes étrangères consultent préférentiellement dans un centre public. Certaines d’entre elles ont séjourné pendant la grossesse dans un pays où la structure de soins est très limitée, ou alors elles sont arrivées en France à la fin de la grossesse. Barrière de la langue. Ne connaissent pas l’existence des consultations prénatales assurées par les services de PMI. Femmes en situation irrégulières ne souhaitent pas consulter, par peur de l’expulsion. Pour certaines sociétés, la grossesse n’étant pas considérée comme une maladie, donc ne voient pas l’utilité du suivi pendant la grossesse.

Résultats/discussion (8) Retentissement sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement 25,4%: infections vaginales Plus de rupture de la poche des eaux de plus de 12h (15,4% vs 8,2%) Pas de différence sur les modalités d’accouchement Peu d’éléments dans la littérature pour confronter nos résultats à propos du déroulement de la grossesse et de l’accouchement.

Résultats/discussion (9) Prématurité: 11,5% des femmes de notre population Blondel : 15,3% Enquête nationale périnatale : 7,2% (p=0,06) .Blondel et al.: risque de prématurité multiplié par 5 lorsque la grossesse est peu ou pas suivie. .Taux de prématurité plus important chez les personnes ayant un mauvais niveau socio-économique.

Résultats/discussion (10) Poids de naissance <2500g 12,8% des enfants de notre étude Blondel : risque x 3 Enquête nationale : 8% RR=1,68 [1,01-2,78] .Blondel et al. estiment que le risque d’avoir un enfant pesant moins de 2500g à la naissance est presque égal à 3 lorsque la grossesse est peu ou pas suivie. .Pas d’éléments dans la littérature sur le devenir ultérieur de l’enfant (enfants placés, confiés à l’adoption…)

Résultats/discussion (11) La prise en charge par la PASS: 76,2% des femmes de notre population Raisons du non-suivi par la PASS: .12 ne relevaient pas de la PASS (mauvaise cotation) .3, aucun suivi au CHU d’Angers .3, pas de suivi de fin de grossesse dans le dossier .3, une fiche PASS est réalisée mais pas de suivi ultérieur .3, la 1ere consultation au CHU d’Angers est réalisée le jour de l’accouchement .1 a été hospitalisée jusqu’au jour de son accouchement .6, aucune raison n’a été retrouvée Pas d’élément de comparaison dans la littérature pour évaluer la prise en charge par les réseaux de ces femmes en difficulté.

Conclusion Profil socio-économique Prématurité, faible poids de naissance Vigilance, dépistage précoce des situations à risque Travail en réseaux (PASS, PMI), de prévention . Étude qui nous a permis de dégager un profil socio-économique des femmes ayant un risque d’avoir un suivi non optimal de la grossesse. . Il faut garder en tête les risques de ce mauvais suivi pour l’enfant qui sont la prématurité et le faible poids de naissance. . Important d’être vigilant et effectuer un dépistage précoce de ces situations à risque afin de leur permettre d’avoir un suivi satisfaisant. . Travail en réseaux très important, déjà mis en place au sein du CHU d’Angers, important que les personnes effectuant des consultations sachent comment cela fonctionne. . Prévention: part importante de notre profession, rôle primordial dans ces situations de vulnérabilité.

Merci de votre attention