Affections de l’oreille moyenne et externe Jean-Pierre Cristofari ORL et chirurgie cervico-faciale CHU Bichat - Claude Bernard

Rappel anatomique Oreille externe : pavillon conduit auditif externe tympan

Rappel anatomique Oreille moyenne : constituée par : caisse du tympan cellules mastoïdiennes comprend : la chaîne ossiculaire le nerf facial

Rappel anatomique Oreille interne : comprend le labyrinthe constitué par : la cochlée (audition) le vestibule (équilibre)

Rappel anatomique L’oreille est “creusée” dans la partie supérieure de l’os temporal Cette partie s’appelle le rocher Importance des rapports anatomiques : Boîte crânienne en haut Articulation temporo-mandibulaire en avant Sinus latéral en arrière Carotide interne en dedans Traversé par le nerf facial

Inflammation du conduit auditif externe Causes : traumatisme de la peau du conduit (coton-tige +++) surinfection d’un eczéma furoncle Otite externe

Symptômes : otalgie intense +/- douleur à la mastication +/- écoulement (otorrhée) rarement de signe général Signes cliniques : douleur à la mobilisation du pavillon sténose inflammatoire +/- complète du conduit

Otite externe Sans traitement : évolution en chondrite (inflammation du pavillon) Traitement : antibiothérapie orale (Augmentin®) antibiothérapie locale (Oflocet auriculaire®) calibrage du conduit par un Pop-Oto-Wick® antalgique traitement d’un éventuelle chondrite en hospitalisation

Otite externe Particularité chez le sujet diabètique : toujours se poser la question d’un diabète sous- jacent car dégénérescence possible en otite externe maligne : = ostéite du rocher avec paralysie faciale pronostic vital engagé traitement : hospitalisation antibiothérapie longue > 1 mois équilibration stricte du diabète

Otite moyenne aiguë Inflammation des cavités de l’oreille moyenne (caisse du tympan et cellules mastoïdiennes) Causée le plus souvent par un trouble de l’aération de ces cavités : rhinite et/ou hypertrophie des végétations (enfant) dysfonction de la trompe d’Eustache (adulte) Pathologie de l’enfant

Symptômes : otalgie et fièvre +/- otorrhée (mais dans ce cas douleur moins intense) diarrhée, inappétence, insomnie chez l’enfant Diagnostic porté par l’otoscopie, 3 stades : congestif collecté perforé Otite moyenne aiguë

Tympan normalOtite moyenne aiguë

Traitement : antibiothérapie orale probabiliste antalgique et antipyrétique irrigations nasales antibiothérapie locale utile seulement an cas de perforation contrôle impératif à 3 jours Otite moyenne aiguë

Prélèvement bactériologique = paracentèse. Si : âge < 3 mois échec d’un traitement antérieur OMA compliquée fièvre mal tolérée Otite moyenne aiguë

Complications : mastoïdite +++ ostéite de la mastoïde oedème rétro-auriculaire traitement chirurgical (mastoïdectomie) labyrinthite (surdité, vertige) paralysie faciale thrombo-phlébite cérébrale Otite moyenne aiguë

Sous-entend otite chronique moyenne Processus inflammatoire > 3 mois Mode de révélation très riche : otorrhée surdité gêne paralysie faciale vertige complication endo-crânienne Otite chronique

Regroupe 3 entités : OC ouverte OC cholestéatomateuse (OC fibroadhésive) à part : otite séro-muqueuse Otite chronique

Causée par une perforation du tympan Souvent séquelle d’otites moyennes aiguës répétées dans l’enfance Révélée par otorrhée et surdité Complications à long terme : épidermose (épiderme dans la caisse) tympanosclérose (plaques calcaires) labyrinthisation (atteinte de l’oreille interne) Otite chronique ouverte

Perforation tympanique

Traitement : chirurgical bilan pré-opératoire : audiogramme scanner des rochers menée sur une oreille sèche consiste en : exploration de la caisse fermeture de la perforation par de l’aponévrose temporale Otite chronique ouverte

“Poche de peau” derrière le tympan Causée le plus souvent par une atélectasie (aspiration) du tympan dans la caisse Plus rarement : iatrogénique (cellules épidermiques “oubliées” par le chirurgien) congénital Otite chronique cholestéatomateuse

Formation d’une poche cholestéatomateuse Otite chronique cholestéatomateuse

Cholestéatome congénitalCholestéatome acquis

Pathologie dangereuse car évolution invasive du cholestéatome avec lyse possible de : osselets (surdité de transmission) oreille interne (surdité de perception) nerf facial (paralysie faciale) toit du rocher (abcès cérébral) Le pronostic vital est donc engagé à long terme Otite chronique cholestéatomateuse

Traitement chirurgical en 2 temps Bilan pré-opératoire : audiogramme scanner des rochers (bilan lésionnel, anatomie) Otite chronique cholestéatomateuse

Coupes axiales

Coupes frontales

1ère intervention = chirurgie de propreté : double voie d’abord le plus souvent (conduit auditif externe et masto-antro-atticotomie en arrière) exérèse du cholestéatome et de la poche de rétraction sacrifice des structures envahies par le cholestéatome (osselets) fermeture et renforcement du tympan (éviter une nouvelle rétraction) Otite chronique cholestéatomateuse

2ème intervention = chirurgie fonctionnelle : souvent appelée “second look” 1 an après la première intervention buts : s’assurer de l’absence de récidive rétablir l’audition si nécessaire (en cas de sacrifice des osselets)par une prothèse ossiculaire Otite chronique cholestéatomateuse

Risques du traitement chirurgical : atteinte du nerf facial (paralysie) cophose (surdité complète) plus rarement : brèche méningée N. B. = risques de la chirurgie otologique en général Otite chronique cholestéatomateuse

Epanchement rétro-tympanique de liquide séreux Succède généralement à une otite moyenne aiguë Pathologique au-delà de 3 mois Rencontrée le plus souvent chez l’enfant mais parfois aussi chez l’adulte (dysfonction tubaire, cancer du cavum) Otite séro-muqueuse

Complications : surdité (préjudiciable à l’acquisition du langage) surinfections répétées (otite moyenne aiguë) évolution possible vers une otite chronique Otite séro-muqueuse

Traitement : de la cause du trouble de l’aération (végétations chez l’enfant = adénoïdectomie) et la pose d’aérateurs trans-tympaniques drains de Shepard (“yoyo”) T-tubes Otite séro-muqueuse

Aérateur trans-tympanique type “yoyo”

Traumatismes de l’oreille 2 types Traumatisme du conduit auditif externe et/ou du tympan Traumatisme du rocher

Le plus souvent par choc direct (coton-tige) Plus rarement par “blast” Traumatismes du conduit auditif externe

Saignement (otorragie) fréquent et anxiogène Une question : les structures rétro-tympaniques (chaîne ossiculaire et oreille interne) ont-elles été touchées ? Donc toujours rechercher : surdité vertige Traumatismes du conduit auditif externe

Examen otoscopique : difficile et peu contributif en raison des caillots recherche : plaie du conduit (isolée le plus souvent) perforation ou ecchymose du tympan otoliquorrhée (écoulement de liquide céphalo-rachidien par l’oreille) en cas de perforation Traumatismes du conduit auditif externe

Conduite à tenir : si absence de signe d’atteinte labyrinthique : aucune urgence si plaie du conduit isolée : pas d’eau dans l’oreille pendant 7 jours puis consultation ORL si perforation tympanique : idem avec en plus une antibiothérapie locale Traumatismes du conduit auditif externe

Toujours bilan ORL différé (audiogramme +/-scanner) à la recherche d’une atteinte ossiculaire en cas d’atteinte du tympan Aucune urgence à réparer une chaîne ossiculaire Les perforations traumatiques sont d’excellent pronostic (fermeture spontanée) Traumatismes du conduit auditif externe

Risque de fracture du rocher Grave car possibilité d’atteinte de l’oreille interne et de brèche méningée (méningite) Signes constants en cas de fracture : ecchymose mastoïdienne hémotympan (épanchement sanguin rétro-tympanique) otorragie Traumatismes du rocher

Signes de gravité : paralysie faciale initiale (atteinte du nerf facial) vertige et/ou surdité de perception (atteinte de l’oreille interne) otoliquorrhée = écoulement de liquide céphalo- rachidien par l’oreille (brèche méningée) rhinoliquorrhée = écoulement de LCR par le nez (brèche méningée avec écoulement via la trompe d’Eustache) Traumatismes du rocher

La fracture est confirmée par un scanner en urgence : objective le trait de fracture précise le trajet : traverse-t-elle l’oreille interne ? y a-t-il une brèche méningée (air dans la boîte crânienne = pneumencéphalie) ? Traumatismes du rocher

Conduite à tenir : hospitalisation en cas signe de gravité ou au moindre doute surveillance : écoulement de LCR (oreille, nez et gorge) signe de méningite audiogramme épreuves vestibulaires Traumatismes du rocher

Conduite à tenir (suite) : vaccination anti-pneumococcique (Pneumo 23 ® ) et explication des risques de méningite à vie si brèche méningée jamais d’antibioprophylaxie de la méningite fermeture chirurgicale de la brèche si persistance de l’écoulement (mais tarissement spontané le plus souvent) Traumatismes du rocher