DT 2 : maladie pluri-factorielle Production hépatique de glucose inadéquate Sécrétion d’insuline altérée HYPERGLYCEMIE Captation du glucose par le muscle altérée Le diabète de type 2 associe une insulinorésistance et une carence "relative" en insuline Anomalies précoces dés le stade de l'insulinorésistance (obésité androïde sans diabète) Anomalies plus tardives observées lorsque la carence "relative" en insuline est présente (diabète de type 2) INSULINOPENIE (pas assez...) INSULINORESISTANCE (pas assez efficace …)

Quelques acquis de ces 20 dernières années 1) Une équilibration satisfaisante du diabète: Diminue considérablement le risque de complications secondaires du diabète: +++ En ce qui concerne la Microangiopathie; Mais aussi pour la Macroangiopathie (en corrélation avec la prise en charge des autres facteurs de risque –HTA –Tabac- Dyslipidémie). Suite à l’étude DCCTA complétée par Edict ; Suite à l’étude UKPDS.

Quelques acquis de ces 20 dernières années . Le gain est proportionnel à la qualité de l’équilibration: D’où des objectifs de plus en plus stricts concernant l’Hb A1c (en dessous de 7 et même 6,5% si possible). Une équilibration stricte au début d’un diabète diagnostiqué tôt aura un effet bénéfique durant toute l’évolution ultérieure de la maladie (étude Edict).

Le processus physiopathologique du diabète de type 2 est évolutif Au cours du diabète de type 2, le processus physiopathologique se poursuit quel que soit le traitement avec passage progressif à l’insulinopénie franche. Une mise sous insuline sera donc nécessaire à terme pour maintenir une équilibration satisfaisante et limiter le risque de complications viscérales rapidement évolutives.

DT2 : la glycémie se dégrade (UKPDS) Quel que soit le traitement !!!! HbA1c 9 Conventionnel Chlorpropamide moyenne7.9 % Insuline Glibenclamide 8 mean 7.0% 7 6 Années 2 4 6 8 10

4 classes de produits, 4 actions différentes Déficit cellules  Insulino-résistance Apports glucose Sulf. / Glin. Insuline Diet. Biguan. Glitaz. Inh. glucos. Et une nouvelle classe issue de la découverte des incrétines

LES BIGUANIDES : amélioration insulino-sensibilité   Nom commercial Dose/cp (mg) Posologie Maxi/jour Metformine Glucophage 1000 Glucophage 850 Metformine 850 Glucophage 500 Metformine 500 780 662,9 390 3000 mg   Embonate de metformine Stagid 700 280 4cp

LES SULFAMIDES : stimulent l’ insulino-sécrétion Durée D’action Molécule Puissance Posologie maximale   Nom commercial Gliclazide Diamicron 80 Diamicron 30  24 h ++ 4 cp Glibenclamide 5 Daonil 5 Euglucan    24 h +++ 15 mg   2,5 Hémi-daonil Miglucan ++ 1,25 Daonil faible 1,25   +     Glipizide   Glibénèse 5 Minidiab Ozidia 5 et 10mg  16 h +++ 20 mg   Glimépiride Amarel 1,2,3 et 4   24 h +++ 6 mg     LES GLINIDES : stimulent l’ insulino-sécrétion :

LES GLINIDES : stimulation insulino-sécrétion Poso max : 16 mg/jour; 4 prises Durée d’action courte- Moins d’hypoglycémies Novonorm 0,5 , 1 et 2 mg LES INHIBITEURS DES  GLUCOSIDASES Inhibent et retardent l’absorption intestinale Poso max : 300 mg/jour Retardent l’élévation glycémique post-prandiale Tolérance digestive médiocre Glucor 50, 100 LES GLITAZONES : améliorent l’insulino-sensibilité Pioglitazone (ACTOS®) cp 15, 30 mg Poso max : 45 mg/jour Rosiglitazone (AVANDIA®)cp 2, 4, 8 mg Poso max : 8 mg/jour

LES GLITAZONES Augmentation du LDL-CT (Avandia) Prise poids Avandia (Rosiglitazone) 4 ou 8 mg/j Actos (Pioglitazone) 15 ou 30 mg/j Indications en 2ème intention seuls ou en association: si intolérance à metformine - en association avec un sulfamide et/ou la metformine chez un sujet obèse) Effets secondaires Augmentation du LDL-CT (Avandia) Prise poids Rétention hydrosodée Contre indications Insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique

Traitements issus de la découverte des Incrétines Il s’agit d’hormones intestinales libérées en réponse à l’ingestion d’aliments et qui, aux concentrations physiologiques, accroissent la sécrétion de l’insuline lorsque la glycémie s’élève après les repas. De même, elles réduisent la sécrétion du Glucagon, hormone hyperglycémiante. La principale de ces incrétines est le GLP1, sécrété par l’intestin distal, iléon et colon. Le GLP1 est rapidement détruit dans l’organisme par une enzyme, la DPP4. Ceci a permis la mise au point de deux types de médications: Agonistes du GLP1 qui miment son activité. Inhibiteurs de l’enzyme DPP4 qui amplifient l’activité du GLP1 en prolongeant sa durée d’action.

Le GLP 1 est rapidement dégradé par une enzyme la dipeptidyl peptidase. D’où 2 applications: Mise au point d’agonistes du recepteur au GLP 1 actifs mais non dégradés par DPP4. Exenatide (Byetta*) – 2 inj S.C /j Liraglutide (Novo). Mise au point d’Inhibiteurs de la DPP-4 - Vildagliptin (Galvus* Novartis) Per os – 1 prise /j Sitagliptin (Januvia* Xelevia*): Per os – 1 prise /j Questions: Quelle place dans arsenal thérapeutique actuel? Effet sur la progression de la maladie? Action sur les événements cardiovasculaires? Plus physiologiques que les Antidiabétiques oraux? Effets secondaires encore incomplètement connus?