Dr Stéphane BOUJNAH CHU de Nice-2008 Les tumeurs utérines - Dysplasie du col Carcinome in situ Cancer de l’endomètre Fibromes Dr Stéphane BOUJNAH CHU de Nice-2008

Col normal

Dysplasies du col Anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium pavimenteux naissant au niveau de la zone de jonction entre l’épithélium pavimenteux et cylindrique. Zone en perpétuel remaniement, sensible aux traumatismes et infections.

Etipathogénie des dysplasies cervicales L’infection par l’HPV touche 70 à 79 % de la population féminine qui se débarasse de ce virus en 6 à 36 mois. Plus d’une femme sexuellement active sur deux ont été exposées à ce virus au cours de sa vie Les infections à papillomavirus sont très fréquentes chez la femme jeune Le risque d'être infectée augmente pour atteindre 60%, 5 ans après le début des relations sexuelles  Il diminue ensuite et tombe de 15 à 5% après 40-45 ans Le virus HPV est détecté chez 30% des femmes de moins 30 ans

Prévalence de l’infection par HPV en fonction de l’âge sur cytologie normale d’après Jacobs, 2000

Histoire naturelle des CIN en dehors du VIH Evolution des lésions de bas grade régression: 57% persistance 32% progression 11% Evolution des lésions de haut grade CIN III: régression 32% persistance 60% progression 12% 1,7%des patientes ayant un CIN progresseront vers un cancer invasif : 1% pour les CIN 1 12% pour les CIN 3

Seuls certains types d’HPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque

TECHNIQUES DU FCV COL NORMAL FROTTIS CONVENTIONNEL FROTTIS EN MILIEU LIQUIDE Un ectropion est la muqueuse endocervicale visible au niveau de l’exocol : la jonction est exocervicale Le frottis conventionnel peut encore être utilise chez la femme ménopausée dont le col est sténosé En milieu liquide, le trident peut être soit lave 15 à 20 fois ou alors être laissé dans le flacon (plus rapide) La technique conventionnelle donne plus de faux neg car il faut etaler selon une bonne technique et fixer dans les 10 sec Plus de cellules sont dans le milieu liquide (1M vs 300 000 cellules) Remplir la feuille de renseignement clinique (ddr, atcd gyneco, ths, co)

Classification histologique

dysplasie CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL . légère modérée sévère CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL histologie cytologie

RESULTATS DES FCV LE PLUS SOUVENT FROTTIS NORMAL. S ASSURER DE LA QUALITE DU FROTTIS SI VOUS L AVEZ FAIT. BONNE METHODE D AUTOEVALUATION ( type de cellules,.. Si pas de cellule glandulaire ou pas de mucus, l’endocol n’a pas été examiné Ne pas hésiter à refaire le fcv si ininterpretable mais jamais en urgence pour ne pas affoler les patientes Cas particuliers : la grossesse : les anomalies sont explorées mais souvent tt differe Vih : pas de donnees pour recommander le test hpv. En pratique, on le demande

CAT devant un frottis ASC ASC-H Cytologie à 6 mois négative positive ASC-US Cytologie à 1 an Cytologie de routine Recherche d’HPV Colposcopie Biopsie LES ASC H SONT TRES RARES. IL FAUT FAIRE UNE COLPO D EMBLEE A L A RECHERCHE D ANOMALIES DE HAUT GRADE LES ASCUS SONT PLUS FREQUENTS. 15% SONT DES LESIONS DE HAUT GRADE 40% SONT NORMAUX. 50 % SONT DES BAS GRADES 5% DS FCV SONT ASCUS ANAES 2002

Intérêt du dépistage la prise en charge des dysplasies a fait reculer le cancer du col. Dans les pays où le dépistage de masse est systématique le taux de mortalité du cancer du col a baissé de 50 à 80 %.

Intérêt du dépistage la prise en charge des dysplasies a fait reculer le cancer du col. Dans les pays où le dépistage de masse est systématique le taux de mortalité du cancer du col a baissé de 50 à 80 %.

Recommandations ACOG sur le dépistage du cancer du col utérin Dépistage annuel chez les femmes de moins de 30 ans A partir de 30 ans, dépistage tous les 2-3 ans si notion de 3 frottis consécutifs négatifs sauf si : - Antécédent de CIN 2 ou 3 traité - VIH + - Immunosuppression ( transplantation) - Exposition in utero au Distilbène

Netter

Surveillance Colposcopie + FCV + HPV à 3-6 mois Si normal, contrôle 6 mois plus tard par FCV puis, 1 FCV / an

FIBROME UTERIN

Recommandations AFFSAPS Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004

RPC - Généralités Prévalence : 25 % entre 40 et 50 ans jusqu’à à 50 % à plus de 50 ans le symptôme : ménorragie mais pas de relation causale systématique conséquence : l ’anémie par carence martiale fibrome - infécondité : imputation réelle , probablement pas plus de 2 à 3 % ,plutôt sous-muqueux

Quel bilan pratiquer ? Echographie - Doppler reste l ’examen clé permettant une cartographie précise ,position , nombre, distance fibrome-séreuse et fibrome-endomètre ; hypervascularisation en faveur d ’un risque d ’augmentation rapide de volume hystéroscopie : en cas de suspicion de fibrome sous-muqueux hystérographie : bilan d ’infertilité scanner : non (Dubuisson et coll , rev med suisse 2005 )

ECHOGRAPHIE

myome sous muqueux

Place de l ’IRM ? Utilité en pré-opératoire ? Technique la plus performante pour détecter, localiser et caractériser les fibromes Bazot et coll ,gyn obst fert 2002 supériorité de l ’IRM par rapport à l ’ écho et l ’hsg démontrée en pré-op pour localiser les myome chez les patientes infertiles Dudiak et coll radiology 1988 diagnostic d ’association lésionnelle utérine (adénomyose) , caractérisation d ’une masse latéro-utérine ( ovaire ou utérus ) ,utérus polymyomateux les séquences après injection : bonne valeur prédictive de réduction de volume après embolisation

IRM et fibromes

Fibrome sous muqueux en IRM

Traitement médicamenteux - RPC généralités Il n ’y a pas à l ’heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins Il n ’y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique . En cas de fibrome symptomatique, les traitement sont toujours de courte durée (< 6 mois ) et visent les symptômes attribués au fibrome

RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin fibrome asymptomatique de moins de 10 cm : pas de traitement médical , pas de surveillance ni clinique ni par imagerie

RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin fibrome sous-muqueux symptomatique jamais de traitement médical fibrome interstitiel et/ou sous-séreux symptomatique : traitement de l endomètre et non du fibrome lui-même

RPC - traitement médicamenteux du fibrome les progestatifs ; pas d ’effet sur le fibrome sauf composante œdémateuse perifibromateuse ; seule indication : les hémorragies fonctionnelles et pour une durée de 3 à 6 mois ; si récidive , réévaluer les antifibrinolytiques ; efficaces (grade B) les agonistes : en période pré-opératoire seulement

les agonistes de la Gn Rh RPC Indication : associée à une anémie ou si modification possible de la technique opératoire en fonction de la taille du fibrome Diminution taille de l ’utérus et du volume des fibromes , augmentation Hb pré-opératoire et diminution pertes sanguines per-op AMM : pas plus de 3 mois Réduction volume du fibrome dès 6 à 8 semaines de traitement

les agonistes de la Gn Rh En Pratique Le CNGOF et l ’ACOG recommandent leur utilisation dans le but de faciliter un geste opératoire suivant le volume du fibrome recommandation au cas par cas suivant analyse clinique du chirurgien et de son expérience personnelle ; rapport bénéfice - coût fonction de la voie d ’abord : intérêt possible en cas d ’hystéroscopie ou de voie vaginale ; pour la voie coelioscopique ; difficultés de dissection intérêt au long cours en cas de refus de chirurgie ou de CI opératoire ??

Et le traitement chirurgical ! Myomectomie Hystérectomie

La MYOMECTOMIE…. …par hystéroscopie : traitement de choix du fibrome sous-muqueux

La MYOMECTOMIE …. …par coelioscopie

La Myomectomie coelioscopique Indication finalement assez limitée: fibrome unique < 8cm, symptomatique ( Dubuisson rev med suisse 2005) en 1999 le CNGOF : 2 myomes de 8cm pour des équipes expérimentées faisabilité prouvée par de nombreuses études mais technique considérée par de nombreux auteurs comme longue et difficile

La Myomectomie coelioscopique taux de laparoconversion variable suivant les auteurs, diminue avec l ’expérience ( Darai et al :de 55% à 5% en 10 ans ) : hémorragies, dissection difficile , suture impossible l ’utilisation des analogues augmenterait ce taux par difficultés de dissection (Dubuisson , hum reprod, 2001 ) taux faibles de complications immédiates ,comparables à la laprotomie mais 2 points sur le long terme font encore débat risque de rupture utérine risque de récidive après coelioscopie ( de 27 à 51 % suivant les auteurs )

HYSTERECTOMIE

HYSTERECTOMIE Voie basse toujours si possible Voie haute suivant des critères définis par l ’opérateur ( volume, parité , impression clinique, atcd de césarienne … ) Voie basse coelio assistée si suspicion d ’adhérences Voie coelioscopique pure Reste une intervention utile ...

HYSTERECTOMIE

hystérectomie voie basse La thermofusion : biclamp, ligasure, lamidey

L ’embolisation des fibromes Et puis bien sur il y a ….. L ’embolisation des fibromes

CANCER DU CORPS UTERIN

PREAMBULE Histologie : L'adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquemment observé (environ 80 % des cas). La tumeur reproduit plus ou moins fidèlement l'endomètre normal. Le cancer épidermoïde : très rare, il doit être distingué des extensions endométriales d'un cancer du col Le cancer mucineux Le carcinome à cellules claires Le carcinome séro-papillaire Le carcinome indifférencié

CLASSIFICATION FIGO 1971 (pré-opératoire)

BILAN PRE-OPERATOIRE GLOBAL Examen clinique gynécologique (+frottis), général (extension) avec os, poumon, cerveau. Consultation anesthésique pré-opératoire Hystéroscopie + curetage biopsique (diagnostic) Cystoscopie/Coloscopie Recherche de métastases à distance en fonction de la clinique (scanner thoraco-abdominal, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, PET-Scan…)

THERAPEUTIQUE CHIRURGIE+++ (indications) Stade I et II voire III après tentatives de réduction par radio-curiethérapie.Exceptionnels contre-indications (bilan d’anesthésie) Radiothérapie – Curiethérapie (en néo-adjuvant)

PRINCIPE CHIRURGIE

TECHNIQUE CHIRURGICALE LAPAROTOMIE VOIE VAGINALE COELIOSCOPIE

ELEMENTS-CLES DU BILAN Envahissement myométrial (taille de la tumeur) Caractéristiques de l’utérus (volume utérin, anomalies structurelles et organiques…) et des annexes. Ganglions adjacents

2 EXAMENS-CLES Echographie endo-vaginale IRM

Echographie (diagnostic+++) avec rapport de Carlson

Echographie (hypertrophie endométriale et hypervascularisation)

IRM Extension myométriale profonde: contre –indication à la chirurgie par voie vaginale Extension cervicale: indication de la chirurgie élargie ou de radiothérapie pré-opératoire Extension ovarienne: indication de laparotomie médiane Atteinte des organes de voisinage : indication d’exentération

IRM (myomètre)

IRM (col)

IRM (annexes)

IRM (ganglions)

CONCLUSION Echographie première (surtout stade I et II) puis IRM+++ dans le bilan d’extension. Bilan d’extension : guider la thérapeutique chirurgicale. Possibilité d’amélioration : caractérisation de la filière génitale (voie d’extraction de l’utérus sans morcellation) notamment en coelioscopie.