Action/réaction face à un EI Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 35 Halte aux dysfonctionnements quotidiens, tous concernés ! Action/réaction face à un EI SAC-VANDERWILDT Nathalie, Responsable Qualité Groupe Hospitalier Saint Vincent - Strasbourg

Le contexte Des soins de plus en plus techniques Des patients de plus en plus âgés et fragiles Des interrelations entre professionnels de plus en plus complexes Une densité soignante par service en peau de chagrin Une tension forte entre les enjeux économiques et les exigences de sécurité Une organisation en mutation Importance d’une vision système, d’une gestion des interfaces Et de la composante facteurs organisationnel et facteur humain

Les objectifs Un dispositif de recensement exhaustif, motivant, non punitif Une analyse des EI au plus près du terrain dans un but de prévention Une culture de sécurité

Risques professionnels Une vision globale Risques liés aux patients : Gestion des plaintes Enquêtes de satisfaction Groupes de paroles d’usagers Stratégie et Communication/ Budget : PE, COM Implication des instances Cellule de crise Budget d’exploitation/ d’investissement/ T2A Risques professionnels AES… Commission des relations avec les usagers CHSCT & Médecine du travail Comité de Direction Risques réglementaires Matériovigilance Pharmacovigilance Hémovigilance Infectiovigiance Etc… Comité des Vigilances Comité Qualité et Gestion des Risques Soins CLIN Risques liés aux Processus de soins Risques liés aux IN Logistique Sécurité C. E. Systèmes d’information Risques liés à L’environnement Eau, air et déchets Risques alimentaires Risques liés aux Installations et Matériels Risques informatiques : Maintenance et sécurité Risques liés à la gestion du personnel

Une implication des structures Un système sécurisé quelquesoit le type d’activité : - EIG dans un secteur à risques… et autres secteurs - démarche associés aux soins…. et autres EI - un gestionnaire de risque, responsabilité ? Chacun est responsable et se responsabilise OrganigrammeAT35_N SAC_JIQHS2012_2.docx

Gestion des risques en établissement de santé Septembre 2010 Les acteurs de la gestion des risques CHE - C. Bédex 6

Les référents des Risques Les personnels soignants ou non soignants Les instances / Commissions Comité qualité/risques Commission des risques associés aux soins Cellule de risque Rôle Stratégique * Définir une politique qualité/gestion des risques Valider les programmes et plans d’actions Assurer le suivi et la communication Les Coordonnateurs Coordonnateur des risques associés aux soins Responsable qualité Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse Gestionnaire de risques Rôle d’expert Organiser la gestion des risques Centraliser les données Analyser les évènements indésirables et les hiérarchiser Fixer des objectifs d’amélioration Les référents des Risques (Correspondants des vigilances, référents) Correspondant Pharmacovigilance Hémovigilance Infectiovigilance Matériovigilance Radioprotection Référent qualité Rôle de coordination *Centraliser les données dans le domaine de compétence Organiser les alertes Mettre en œuvre les actions et les évaluer * Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de risque Les personnels soignants ou non soignants (IDE/ AS/ ASH/ cadres/ médecins…) Rôle Opérationnel * Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés * Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail * Appliquer les consignes/ protocole/ Instruction de travail * Utiliser les équipements de protection mises à disposition

Pré-requis Garantir une confidentialité des données impérativement Engager une réflexion sur le partage des informations Définir clairement le champ des évènements indésirables Choisir si maintien ou intégration des circuits séparés des vigilances, risques réglementés et non réglementés

Démarche de gestion des risques Ce que nous faisons est-ce suffisant? Pourquoi est-ce arrivé? Actions préventives Actions correctives GESTION DES RISQUES a priori ou préventive GESTION DES RISQUES a posteriori ou pro active

La démarche de gestion des EI Identification des évènements indésirables L’analyse des évènements indésirables Hiérarchisation des évènements indésirables Elaboration et la mise en œuvre des plans d’action Suivi et évaluation

Gestion des risques en établissement de santé Septembre 2010 Identification des EI Connaître les évènements indésirables et identifier les évènements redoutés (a priori), évènements réalisés (a posteriori) : Audits, revues de dossier (RMM en continue dans 2 secteurs à risque : gynécologie obstétrique, anesthésie réanimation) Plaintes et réclamations Document unique Fiche de signalement d’évènements indésirables Les visites de risques CHE - C. Bédex 11

Gestion des risques en établissement de santé Septembre 2010 L’analyse des risques Chercher ses causes et ses conséquences (dommage ou préjudice) : recherche systémique retracer la chaîne des événements ayant conduit à l’accident ou l’incident La méthode ALARM CHE - C. Bédex 12

Gestion des risques en établissement de santé Septembre 2010 En fonction de la fréquence (probabilité de survenue) et de la gravité de l’événement (conséquences humaines, organisationnelles, financières…), de la criticité et également de son acceptabilité, de son « évitabilité » et de son coût ð     sélectionner les risques qui exigent la mise en œuvre d’actions préventives prioritaires CHE - C. Bédex 13

FREQUENCE Fréquence Libellé 5 Très fréquent Une fois par jour ou plus Une fois par semaine 3 Peu fréquent Une fois par mois 2 Rare Une fois par trimestre 1 Très rare Une fois par an

GRAVITE Gravité Patient Personnel Institution Image 5 Très grave Décès Incapacité totale Atteinte corporelle irréversible Destruction, inutilisation, fermeture Perte de confiance des usagers, plainte en contentieux 4 Grave Menace vitale Incapacité partielle Licenciement pour incapacité Destruction partielle, activité réduite, travaux d’urgence Mise en cause par la presse, perte de clientèle 3 Modérée Réhospitalisation, blessure ou dommage non permanent Blessure ou dommage non permanent, réaffectation ou inaptitude à un poste Arrêt d’activité ponctuelle Atteinte à la réputation, traitement amiable avec assurance 2 Peu grave Prolongation d’hospitalisation Blessure ou dommage mineur Modifications des installations, désorganisation des services Mauvais classement dans communication grand public, médiation 1 Mineure Inconfort, insatisfaction Inconforts, nuisances, insatisfaction Réparations, interventions, maintenance Négligeable, rapport d’enquête

CRITICITE Conduite à tenir Faible Gravité Fréquence 1 2 3 4 5 6 8 10 9 12 15 16 20 25 Conduite à tenir Faible Négligeable, traitement par les rôles opérationnels Modéré Tolérable, traitement par les rôles de coordination Elevé Indésirable, traité par les rôles d’expert Très élevé Intolérable, traité par les rôles stratégiques

L’élaboration et la mise en œuvre des plans d’action L’analyse des évènements indésirables : Au plus près du terrain (enquête encadrement de proximité, CREX dans les secteurs à risques : Urgences, Bloc opératoire, Ambulatoire, Maternité) Au sein de groupes de travail thématiques (cellule Identitovigilance, groupe « prestations de laboratoire…) Les plans d’actions seront analysés en fonction : de leur faisabilité, du rapport coût/efficacité, des bénéfices secondaires pour les acteurs de terrain, de la réglementation…

Le suivi et l’évaluation Vérifier la pertinence du plan d’action et identifier les risques résiduels à surveiller, s’assurer de l’efficacité des actions au regard des objectifs => indicateur de performance

Des facteurs organisationnels et humains Agir sur l’organisation : protocoles et audits Difficultés de mise à jour des documents Difficultés de consensus, non standardisation des pratiques Difficultés de mise en œuvre/Appropriation des règles par les professionnels -Influence de l’environnement et complexité de l’hôpital Agir sur la qualité du management : qualité et sécurité Engagement de l’encadrement Disponibilité en temps réel des ressources Informations/communication Climat social Agir sur l’activité humaine Situation de travail Histoire de la personne Fonctionnement de l’équipe Culture de l’établissement

Approche positive de l’erreur Différencier la faute de l’erreur (erreur violation) (automatismes, capacité du cerveau) ; approche non punitive Le risque zéro n’existe pas; perception partagée de rester vigilant (niveau de sécurité toujours menacé) Echange et système d’information (favoriser la déclaration) Analyse par confrontation d’avis et de connaissances (outils d’analyse multiprofessionnels : RMM, StaffEPP, CREX) Management de terrain « Quand vous aurez admis que la compréhension humaine est imparfaite, vous admettrez qu’il n’y a pas de honte à faire des erreurs, mais il y en a à ne pas les corriger » Georges Soros

Une culture de sécurité Expérience partagée de pratiques (enquête collective) et vision globale Engagement de la Direction et de l’encadrement (même discours) Liberté d’expression et réponse non punitive à l’erreur Adoption de méthodologies communes pour analyser les données (RMM, CREX, Arbre des causes, diagramme causes/effet, méthode ALARM) - Maintien d’une vigilance accrue, mobilisation des professionnels - Restitution des résultats (les plus grandes réussites et les plus beau loupés), retours d’expérience pédagogiques Ce sont les pratiques des acteurs qui font la culture de sécurité

Facteurs de réussite Engagement de tous les professionnels dans le processus de déclaration Centralisation des données avec un système d’information performant Règles de fonctionnement garantissant la confidentialité des données et une gestion non punitive des erreurs Définition de stratégies pour réduire la survenue des incidents Evaluation de l’efficacité de ces stratégies

Bibliographie Les facteurs humains et organisationnels de la sécurité industrielle: un état de l’art Auteurs : François Daniellou, Marcel Simard et Ivan Boissières Numéro : 2010-02 (Rapport de recherche, 125 pages) Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé Auteurs : HAS Date : 2012

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