A ONYME… RC CR Angoulême

CAS CLINIQUE Femme de 65 ans Antécédents: HTA, insuffisance rénale chronique terminale traitée par dialyse péritonéale, diurèse résiduelle quasi nulle. cancer du sein, appendicectomie, cataracte.

Traitement COZAAR LERCAN LYSANXIA NOCTAMIDE OMEPRAZOLE ALLOPURINOL ZELITEN TARDYFERON GAVISCON

Histoire de la maladie Difficultés de recueil du liquide de dialyse péritonéale : prescription ambulatoire de 3 litres de ColoPEG,

Admission aux urgences le jour même en état d'ivresse…

Aux urgences TA=150/80, FC=75bpm, FR=26, SpO2=97% en AA. "Etat d’ivresse": trouble de l’élocution, instabilité, bradypsychie, difficultés d'idéation, réponses verbales inadaptées. Pas de signe de focalisation. Les symptômes se majorent. Glycémie capillaire: 6 mmol/l reste de l'examen: RAS (abdomen souple, estomac plein)

Biologie: créat = 538µmol/l, urée = 20 mmol/l Na = 130 mmol/l K = 3,5 mmol/l Cl = 91 mmol/l pH = 7,37 Bicar = 19,3 mmol/l, BE = - 4,8 Lactates = 3.2mmol/l osmolarité = 293 mosm/kgH2O Hémogramme coagulation RAS

Biologie: créat = 538µmol/l, urée = 20 mmol/l Na = 130 mmol/l K = 3,5 mmol/l Cl = 91 mmol/l pH = 7,37 Bicar = 19,3 mmol/l, BE = -4,8 lactates= 3.2 mmol/l osmolarité (calculée) = 293 mosm/kgH2O Hémogramme coagulation RAS

Biologie: créat = 538µmol/l, urée = 20 mmol/l Na = 130 mmol/l K = 3,5 mmol/l Cl = 91 mmol/l pH = 7,37 Bicar = 19,3 mmol/l, BE = -4,8 Lactates = 3.2mmol/l osmolarité (calculée) = 298 mosm/kgH2O osmolarité mesurée = 429 mosm/kgH2O trou osmolaire = 131 Hémogramme coagulation RAS

Hypothèses diagnostiques?

Quelle histoire? Quelle histoire!

Délivrance de PEG par la préparatrice en pharmacie (livré à domicile car non immédiatement disponible) Prise débutée deux heures avant l’admission aux urgences Brulure œsophagienne et début des symptômes après ingestion du PEG

VIDAL *COLOPEG® FORMES et PRÉSENTATIONS Poudre pour solution buvable :  Sachets, boîte unitaire ou gobelet de 4. COMPOSITION  p sachet Chlorure de sodium 1,461 g Sulfate de sodium anhydre 5,682 g Chlorure de potassium 0,746 g Bicarbonate de sodium 1,680 g Macrogol* (DCI) 3350 59 g*  ou polyéthylèneglycol. INDICATIONS Lavage colique assurant la préparation des patients préalablement : aux explorations endoscopique ou radiologique, à la chirurgie colique. ….

VIDAL PHARMACODYNAMIE Laxatif osmotique (code ATC : A06AD65 ; A : appareil digestif et métabolisme). Les macrogols de haut poids moléculaire (3350) sont de longs polymères linéaires sur lesquels sont retenues les molécules d'eau par liaisons hydrogènes. Administrés par voie orale, ils entraînent un accroissement du volume des liquides intestinaux. Le volume de liquide intestinal non absorbé est à l'origine des propriétés laxatives de la solution. PHARMACOCINÉTIQUE  La teneur en électrolytes de la solution reconstituée est telle que l'on peut considérer comme nuls les échanges électrolytes intestin plasma. Les données de pharmacocinétique confirment l'absence de résorption digestive et de biotransformation du macrogol 3350 après ingestion orale.

Intoxication au propylèneglycol Ingestion par la patiente de 200ml = 200g Dosage Propylèneglycol sanguin à l’admission: 8.5 g/l. Propylèneglycol liquide de dialyse péritonéale: 6.9 g/l. (Abdomen vidangé à l’admission)

CAT Peu d’information par centre antipoison Analogie avec intoxications au méthanol et éthylène glycol: Métabolisme par Alcool deshydrogénase Production de métabolites toxiques (nature?) Acidose métabolique

Intoxication par les « alcools » M P S ALCOOL EBRIETE hyperosmolarité polyurie TROU OSMOLAIRE Dosage alcool ADH +/- latence Métabolites toxiques Neurotoxicité Toxicité rénale.. Trou osmolaire Dosage alcool ACIDOSE enzymes Coenzymes détoxification

Ethylène Glycol Glycolaldéhyde Glyoxal Ac.Glycolique Ac.Glyoxylique ADH Glycolaldéhyde ADH ALDH Glyoxal Ac.Glycolique ALDH ADH Ac.Glyoxylique B1 B6 ALDH Ac.Oxalique Ac.Formique Glycine Oxalomalate Autres

Intoxication par l’Ethylène Glycol Dose ingérée> 0.1ml/kg Ethylène Glycol Ac.Glyoxylique T E M P S Ebriété à coma Soif,polyurie Trou Osmolaire EGémie EGurie 4-12h Kussmaul +/- coma, Convulsions Paresthésies +/-oligurie Acidose Métabolique Trou osmolaire HypoCa Ins.Rénale Ethylène Glycol Ac. Glyoxylique Métabolites

Intoxication par le propylèneglycol

Intoxication par le propylèneglycol Ingestion: réputé peu toxique Coma Acidose (D) lactique IV: (lorazepam, nitrés, phénobarbital..) Collapsus (IVD) Hémolyse Élargissement du qrs Coma convulsions Insuffisance rénale Acidose lactique – acidose D lactique Transcutannée (brulés)

CAT FOMEPIZOL: inhibiteur compétitif de l’ADH HEMODIALYSE FOLATES , THIAMINE: coenzyme de détoxification

EVOLUTION Récupération d’un état neurologique normal pendant la dialyse Réduction et disparition du trou osmotique et de l’acidose métabolique