1 Pilotage de l’activité des établissements de santé Réunion de concertation du 4 mars 2011

2 Présentation de la démarche de pilotage La démarche des OROS : Un pilotage de l’activité hospitalière à partir de l’analyse du recours aux soins et de la pertinence des soins Le déroulement de la démarche : Le dialogue préalable national / régional La méthodologie de construction des OROS par territoire de santé La concertation locale autour des taux de recours La contractualisation ARS – Etablissement Le pilotage de l’activité hospitalière à travers le suivi des besoins et de l’activité produite Propositions d’évolution du décret OROS

3 Approche comparée du SROS III et du SROS-PRS OQOS des SROS IIIOROS des SROS- PRS Dialogue préalable national / régional Aucun Contractualisation Etat-ARS sur un indicateur portant sur l’évolution globale d’activité M/ C/ SSR / PSY. Méthodologie des OROS (implantation et volumes) Approche souvent basée sur la production des ES Approche basée sur les disparités de consommation de soins (taux de recours), quel que soit le lieu de production Approche comparative Approche loco-centrée : territoire de santé / région. Comparaisons inter-niveaux : national, régional, territoire de santé et infra si nécessaire Concertation sur les taux de recours avec les conférences de territoire et la CRSA CPOM ES OQOS en volume/ activité de soins autorisée - indicateurs de pilotage / activité de soins autorisée (non opposables) - objectifs contractuels sur des prises en charge ciblées (opposables): pertinence, accès aux soins, modes de prise en charge... Suivi de l’activité à l’échelon du territoire Prévision pluriannuelle, souvent sans pilotage annuel. - Comparer annuellement OROS et activité réalisée - Etablir annuellement un diagnostic partagé et des orientations sur l’accès aux soins et la régulation de l’activité Suivi de l’activité avec chaque établissement Prévision pluriannuelle d’OQOS volume, souvent sans dialogue de gestion régulier. Instauration d’un dialogue de gestion annuel, fondé sur le suivi des indicateurs de pilotage et la comparaison objectifs contractuels / réalisation.

4 Organiser les échanges sur le diagnostic régional et le suivi annuel avec les acteurs de santé Objectifs –Organiser une communication large et régulière pour un diagnostic et un suivi partagé sur les enjeux d’accès aux soins et de pertinence des soins –Organiser la négociation sur les inflexions nécessaires à l’offre de soins sur ces enjeux Outil : partage des données sur le recours à l’offre de soins, comparé entre les niveaux national / régional / territorial, voire infra –Publication des taux de recours auprès de tous les acteurs concernés Instances : –CRSA –Conférences de territoire –Mise en place d’une instance opérationnelle de suivi pour le pilotage de l’activité hospitalière

5 1- Un dialogue préalable Etat / ARS sur un volume prévisionnel d’activité Périmètre : activités sur lesquelles existent des enjeux macro de maîtrise des volumes (médecine, chirurgie, SSR) Dialogue de gestion Etat-ARS Proposition par la DGOS d’une méthodologie nationale harmonisée d’évolution des volumes d’activités régionaux –Base du dialogue : taux de recours standardisés (âge, sexe), et ajustés sur l’état de santé (mortalité) dans les champs médecine et chirurgie –Hypothèse de stabilité des flux interrégionaux –Taux d’évolution différenciés entre régions pour assurer une certaine équité entre régions Traduction du dialogue dans un indicateur CPOM Etat-ARS (évolution du volume d’activité des établissements publics et privés) - contractualisation à partir de 2012 Prise en compte de ce cadrage dans les travaux du SROS

6 2- Méthodologie de construction des OROS des territoires de santé à partir des taux de recours 3 étapes 1.Etablir un diagnostic des enjeux de pilotage de l’activité (pertinence des soins, accès aux soins, modes de prise en charge) Champ d’analyse: ensemble des activités de soins Utilisation: OROS implantation et diagnostic pour la détermination des OROS volume a)Analyse de la consommation de soins, à un niveau fin de découpage de l’activité (accès aux soins, pertinence de certains actes ou GHM) b)Analyse des modalités de prise en charge (pertinence des prises en charge présentant des alternatives : chirurgie ambulatoire, césarienne, HP en SSR…) 2.Estimation des besoins de soins à horizon 2016 (à partir de la consommation comparée par territoire) = évolution du nombre de séjours de la population domiciliée, par activité de soins, à horizon Transformation des besoins en prévision d’activité (prise en compte des fuites / attractivité entre territoires et entre régions) = nombre d’OROS à produire par l’ensemble des établissements de chaque TS = OROS publiés dans le SROS par territoires de santé Méthodo OROS volume

7 Méthodologie Etape 1 – Etablir un diagnostic des enjeux régionaux de pilotage de l’activité, sur l’ensemble des activités de soins Objectif: identifier les leviers d’action de l’ARS et les établissements concernés –Identification des zones géographiques globalement couvertes –Identification de besoins (développement d’activité ciblé, nouvelle implantation) –Identification de différentiels de pratiques (actes/GHM, modes de prise en charge) Mise à disposition des ARS des taux de recours bruts, standardisés (âge, sexe), ajustés sur l’état de santé (médecine et chirurgie) de la population domiciliée –Champs: médecine, chirurgie, SSR, psychiatrie –Publication des taux de recours pour nourrir le dialogue régional entre ARS et établissements Repérage par l’ARS des principales atypies –Utilisation des taux de recours –Analyse des modalités de prise en charge (hospitalisation partielle/ambulatoire, HAD, césariennes…) Démarche d’analyse fine et interprétation des taux de recours par l’ARS –Repérage des prises en charge concernées (découpage affiné de l’activité) –Repérage des zones géographiques / établissements concernés –Facteurs explicatifs : état de santé, différences de pratiques, différences de densité de professionnels

8 Méthodologie Etape 2 – L’estimation des besoins à horizon 2016 (champ des OROS volume) A partir des constats réalisés à l’étape 1, projection du nombre de séjours en tenant compte de plusieurs paramètres: –Le taux d’évolution régional négocié entre l’Etat et l’ARS –Un rééquilibrage entre les territoires de santé pour les régions présentant des enjeux d’inégalité d’accès aux soins En pratique: différenciation des taux d’évolution entre territoires Données mises à disposition des ARS –SSR et psychiatrie: taux de recours standardisés (âge, sexe) –Médecine et chirurgie: taux de recours standardisés et ajustés sur l’état de santé –Évolution démographique (projections INSEE récentes disponibles)

9 Méthodologie Etape 3 – Estimation des OROS volume par territoire Objectif de cette étape: traduire les objectifs définis en consommation de soins en objectifs de production des soins (activité des établissements de la région) Démarche générale –Difficulté à anticiper l’évolution de la répartition d’activité entre établissements et donc entre territoires (mobilité des professionnels)  hypothèse de stabilité des taux de fuite et attractivité Enjeux intra-régionaux d’accès aux soins –Nécessité pour l’ARS d’engager une action mobilisant l’ensemble des établissements concernés par l’enjeu d’accès aux soins –Dans la construction des OROS par territoire: possibilité de moduler les taux de fuite observés (paramètre à visée stratégique) Enjeux interrégionaux d’accès aux soins de la population –Nécessité d’engager une action conjointe des deux ARS, mobilisant l’ensemble des établissements concernés par l’enjeu d’accès aux soins

Contractualisation dans les CPOM des ES Contenu du CPOM : des objectifs formalisés (ex : développer la chirurgie ambulatoire, ne pas développer les actes interventionnels diagnostics, développer la prise en charge du diabète…) assortis - d’indicateurs de pilotage (non opposables) sur le volume de séjours par grandes activités - d’objectifs contractualisés (opposables) sur le volume de séjours/actes pour certains modes de prises en charge et/ou certaines prises en charge ciblées selon les atypies constatées sur le territoire de santé Une démarche globale et cohérente dans la négociation des CPOM des ES, intégrant les objectifs de performance, de régulation et de pertinence de soins (déclinaison des objectifs du PRGDR, des CPOM Etat-ARS, des priorités de santé publique) Une démarche davantage médicalisée car construite à partir des besoins de soins -A faire valoir auprès de la communauté médicale des établissements -A mettre en cohérence avec les objectifs du projet d’établissement

11 4 – Démarche en cas de dépassement de l’activité prévue dans le SROS ou de non respect des CPOM En cas de dépassement du volume d’OROS prévus sur un territoire Démarche d’analyse conduite par l’ARS (renversement de la charge de la preuve) Objectif : objectivation des causes du dépassement du territoire Conséquences potentielles : Révision partielle du SROS Modification des CPOM des ES En cas de non respect des cibles contractualisées avec les ES, sur des GHM, actes ou modes de prise en charge particuliers Possibilité de contrôle de la pertinence des séjours / actes Possibilité d’application du dispositif général des sanctions prévues dans le CPOM

12 Propositions d’évolution du décret OROS Champ des OROS volume Sur de nombreux champs: distinction par modalité de prise en charge (notamment hospitalisation complète/partielle) Médecine: 4 types d’OROS –Hospitalisation complète –Hospitalisation à temps partiel –Techniques peu invasives –HAD Chirurgie: OROS chirurgie ambulatoire / OROS hospitalisation complète Elargissement des OROS à l’activité de traitement du cancer –OROS par modalité de prise en charge (chirurgie, chimio, radiothérapie) SSR et psychiatrie: HP / HC IRC: OROS par modalité de prise en charge (centre, UDM, DP, autodialyse, DP, hémodialyse à domicile) Neuroradiologie interventionnelle (SIOS): exclue (faible nombre de séjours)