des modifications électriques inhabituelles

UN SOIR DE SEPTEMBRE Mr RG , 77 ans ,tabagisme actif ( >80P/A ) IDM :notion de sept stents à localisations inconnues . Angor instable : - pontage sur l’IVA, - 1ere et 2eme diagonale, - CD. Trt habituel: kardégic, plavix, kerlone, ikorél, triatec, nitriderm, vastarel HDM: appel de l’épouse car douleur brutal rétro sternal constrictive , oppressante, associé à un malaise une équipe d’ambulancier dans les parages (2mn)

Examen Initial  ACC  début de MCE. Le SAMU arrive 05 mn après: - pas de pouls - Pas de respiration spontanée -Patient en état de mort apparente ECG N°1 :

CAT : Défibrillation + IOT  passage en asystolie  récupéré par 3 mg adre et MCE .  au total sept mn de low flow L’ECG N° 2 après 10 de réanimation

TRANSFERT REA CHRO, Le cardio informé d’une Coro Eventuelle . EN REA - hémodynamique stable - Spo2 ok sous VM. - l’abdomen est distendu, l’aspiration gastrique ne ramène rien - le reste de l’examen clinique est sans anomalie en dehors d’une intubation sélective . - l’ECG N° 3 retrouve : sus décalage ST de V2 V4 et onde Q en inferieur . - le bilan est en cours , l’ ETT ne montre pas d’epanchement pericardique  coronarographie

ECG n°3

En Coro: Le patient est stable ,n’a pas besoin d’amines. La Coro montre un athérome tri-tronculaire sévère calcifié avec bon fonctionnement des deux pontages, une occlusion ancienne de la S-M2 et de la CX impossible à désobstruer  traitement médicale par plavix, aspirine, héparine ….. De retour en réanimation un refroidissement est prévu avec poursuite de la sédation :  …… Mise en place d’un KT artérielle radiale. …… Voie centrale jugulaire droite + RP. …….Un nouveau bilan biologique. …...Un nouvel ECG .

Biologie: TP 66% , TCA :::::::::, fib 2,02 g/l , Fact V : 60 % , Plaq 70000 el/ml ,Tropo 0,03 ng/ml, CPk 146 mmol/l, k+ 2,9 mmol/l, PH 7,31 , Po2 197, Pco2 44, Hco 3 21,7 Spo2 96,9% lactate 4,38 mmol/l . ECG n°4 sus décalage ST en inferieur troubles de la dépolarisation en septale (st -) un BBG

RP:

Que pensez vous de ce cas clinique ?

Allo chir Gle : pneumopéritoine dans un contexte d’arret cardiaque sur trouble du rythme réanimé  bloc op LAPAROTOMIE: plaie de cinq cm sur la petite courbure de l’estomac ,pas d’argument en faveur d’ un ulcère évolutif Retour en réanimation -biologie -radiologie -ECG

ECG Postopératoire: Disparition des sus décalages, BBG

Evolution: favorable - après un épisode d’OAP sur HTA et trouble du rythme traité symptomatiquement, le patient est sevré de la ventilation ; - reprise des traitement anticoagulant par voie orale à une semaine . - pas de récidive de trouble du rythme . -aucune modification électrique ultérieur . -le patient est transféré en cardio pour suite de prise en charge

Pour les Rythmologues : Pour les CARDIO: - c’est un trouble du rythme sur cardiomyopathie. - le sd de WPW est très peu probable . - Aucunes explications sur les modifications de territoires des sus décalages . Pour les Rythmologues : - Il y a clairement une voie accessoire . - Pas d’explications sur les modifications électriques.

La sortie : Simple après mise en place d’un Défibrillateur implantable

Mots Clefs Arrêt cardiaque SCA Péritonite