JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 1 ACCESSIBILITE ET PERFORMANCE DE L’OFFRE HOSPITALIERE DE SOINS EN SITUATION DE RESSOURCES LIMITEES

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 2 Sites Internet à consulter Mots clé : santé+performance+évaluation+pays en développement 1 - OMS Rapports sur la santé dans le monde 2000 : –chapitre 2 : la performance des services de santé est-elle bonne ? –résultats par pays (tableau 10) Rapport sur la santé dans le monde 2003 –chapitre 7 : les systèmes de santé (en priorité)

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 3 Sites Internet à consulter 2 - Agence nationale (France) pour l’accréditation et l’évaluation en santé ( Haute Autorité de Santé) - Recommandations et références professionnelles

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 4 I – Évaluation de l’offre de soins

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 5 Le Constat

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 6 Le fil de l’histoire  1960 : les indépendances  1978 : Alma Ata  1987 : l’initiative de Bamako  1995 : la décentralisation et la réforme hospitalière  2000 : l’objectif de performance

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 7 Espérance de vie

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 8 Analyse de situation : le double cercle vicieux Insuffisance de qualité de l’offre Insatisfaction : - Accès - Qualité - Sécurité Perte de compétenceDéficit financier

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 9 Organisation des systèmes de soins Pôle Ressources humaines - médicales - paramédicales - techniques Pôle moyens et pratiques -infrastructure -équipements -médicaments Pôle gestion administrative et financière : budget Patient PATIENT ?

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 10 Trois questions sur l’offre de soins : 1.Les ressources sont-elles adéquates ? 2.Les soins sont-ils accessibles ? 3.Le système de soins est-il performant ?

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 11 État des ressources

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 12 Pyramide hospitalière 1 : district 2 : régional 1 national Hôpital national : CHU Hôpital régional Hôpital de district ou de Premier recours

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 13 Hôpital général : programme type Services (9)Unités fonctionnelles AdministrationDirection, Bureau entrées, Social MédecineConsultations, Hospitalisations ChirurgieBloc opératoire Pédiatrie MaternitéSalle accouchement, PMI Urgences Medico techniquesLaboratoire, Pharmacie, Radiologie Cabinet dentaire Morgue

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 14 Hôpital général : programme type Normes d’équipement : - un lit / 1000 hab. urbains - un lit / 2000 hab. ruraux Surface (+20 % circulation) =1936 m²

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 15 La performance en santé

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 16 Performance Définition : OMS 2000 « contribution du système de santé aux objectifs intrinsèques en tenant compte des apports utilisés pour les atteindre »

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 17 Systèmes de santé : objectifs Trois objectifs intrinsèques (OMS RSM 2000) : 1.Amélioration du niveau de santé de la population 2.Amélioration de la capacité du système de santé à répondre aux attentes de la population : notion de réactivité 3. Équité de la contribution financière des ménages au service de santé

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 18 Systèmes de santé : objectifs Objectif intrinsèque n°1 :  Amélioration du niveau de santé de la population Deux indicateurs de résultat : - niveau moyen de santé de la population - distribution de la santé dans la population

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 19 Systèmes de santé : objectifs Objectif intrinsèque n°2 :  Amélioration de la capacité du système de santé à répondre aux attentes de la population : notion de REACTIVITE Deux indicateurs de résultat : - degré général de réactivité - distribution de la réactivité

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 20 Réactivité : composantes Les sept composantes du RSM 2000 :  respect de la personne : 1 – dignité 2 – confidentialité 3 – autonomie

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 21 Réactivité : composantes  attention accordée au patient : 4 – promptitude de prise en charge 5 – qualité de l’environnement 6 – accès au réseau d’aide sociale 7 – choix du prestataire Le huitième domaine : clarté de la communication transculturelle

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 22 Systèmes de santé : objectifs Objectif intrinsèque n° 3 :  Équité de la contribution financière des ménages au service de santé Indicateur de résultat : répartition de la contribution financière

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 23 Pondération des résultats Pondération % (enquête OMS : 1006 personnes dans 125 pays)

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 24 Systèmes de santé : objectifs Objectifs intermédiaires (opérationnels) 1 – la couverture : concept intégré qui réunit les notions d’accès, d’utilisation et d’efficacité 2 – la performance des prestataires : incorpore les notions de qualité et de sécurité des soins

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 25 Systèmes de santé : objectifs Concept de couverture (OMS 2000) Cinq domaines initiaux : - disponibilité - accessibilité - abordabilité (économique) - acceptabilité (non discrimination) - efficacité (des interventions)

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 26 Systèmes de santé : objectifs Accessibilité : Quatre dimensions (Commission droits de l’homme des Nations Unies 2003) - géographique et physique (disponibilité) - économique (abordabilité) - non discriminante (acceptabilité) - accessibilité à l’information santé

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 27 Systèmes de santé : objectifs 2 – la performance des prestataires :  évalue comment les prestataires s’acquittent de leurs tâches pour obtenir des résultats.  compare les résultats obtenus aux meilleurs résultats possibles.  incorpore les notions de qualité et de sécurité.

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 28 Systèmes de santé : objectifs Objectifs intrinsèques 1-Niveau de santé 2-Réactivité 3-Équité Objectifs intermédiaires 1-Accessibilité 2-Performance des prestataires

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 29 Service médical rendu (SMR) « examiner l’ensemble des procédés thérapeutiques, des protocoles opératoires, des dispositifs de façon à savoir ce qui est utile au patient et ce qui ne l’est pas. » (HAS)

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 30 II – Accessibilité des soins

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 31 Accessibilité des soins Déterminants : L’offre de soins Le patient La société

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 32 Accessibilité des soins 1 - Déterminants de l’offre de soins :  couverture géographique : temps de trajet  réactivité des personnels : temps d’attente  attractivité : réputation de qualité et sécurité des soins  coût des soins abordable  non discrimination

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 33 Accessibilité des soins 2 - Déterminants patient :  possibilités financières  statut social : - genre - alphabétisation, langue - temps disponible - réseau social de soutien : famille, accompagnant

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 34 Accessibilité des soins 2 - Déterminants patient :  habitudes culturelles du patient : vécu de la maladie -méconnaissance sur l’offre de soins -recours médecine traditionnelle -automédication : médicaments des rues -fatalisme

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 35 Accessibilité des soins 3 - Déterminants sociaux :  organisation sociale urbaine ou rurale  contrôle social : stigmatisation ou marginalisation des groupes vulnérables (VIH/SIDA)  politique de santé : recouvrement des coûts

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 36 Accessibilité des soins Enquête Burkina Faso 1997 (AD Zoubga)

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 37 Accessibilité des soins Motifs de non recours au soins à Madagascar (enquête GTZ) financier47 % qualité des services33 % géographique14 % autres6%

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 38 Accessibilité géographique

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 39 Accessibilité géographique Notion de bassin de desserte : surface de répartition d’une population : (temps de trajet) - dispensaire < 15 minutes - maternité < 30 minutes - hôpital général < 60 minutes * transport auto : - 10/40 km piste - 20/80 km route km autoroute

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 40 Accessibilité géographique Normes d’activité : (temps d’attente des soins) - dispensaire : à habitants consultations/an 1 infirmier temps plein - maternité : habitants CPN et 410 accouchements/an 1.5 sage femme - hôpital général : habitants

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 41 Cartographie sanitaire *

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 42 Accessibilité géographique

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 43 Accessibilité économique

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 44 Pré Paiement des frais de soins Expérience pilote : système de pré paiement des soins sur trois districts au RWANDA (SPP) * Laurent MUSANGO Cahiers santé 2004;14:

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 45 Pré Paiement des frais de soins * Cotisations annuelles : -7.9 USD **pour une famille de 7 personnes -1.5 USD par membre additionnel -5.7 USD pour un célibataire -Ticket modérateur de 0.3 USD pour toute prestation sauf soins préventifs ** 8 % du revenu rural moyen, cotisation forfaitaire

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 46 Pré Paiement des frais de soins * Prestations couvertes au centre de santé : -soins curatifs : consultations, hébergement -accouchements eutociques -examens de laboratoire -médicaments génériques essentiels -soins préventifs : vaccinations, SMI -service d’ambulance de référence

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 47 Pré Paiement des frais de soins * Prestations couvertes à l’hôpital de district : -consultation et hébergement -accouchements dystociques et césariennes -prise en charge du paludisme grave -pas de prise en charge de la chirurgie

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 48 Pré Paiement des frais de soins * Résultats : - participation : 15.6 % population en 4 ans % des ménages dépensent moins que leur cotisation -les dépenses des non membres sont 1.29 fois plus élevées que celles des membres -recouvrement des dépenses de 12 centres de santé à hauteur de 75 %

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 49 Pré Paiement des frais de soins * Risque : -sélection adverse : ceux qui grèvent le plus le système (femmes enceintes, personnes âgées, maladies chroniques) souscrivent le plus. -participation minimale - 17 % : Guinée - 35 % : Thaïlande

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 50 Accessibilité économique

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 51 Pré Paiement des frais de soins Points faibles : obstacles à l’adhésion. -non implication des populations au départ -sensibilisation insuffisante -analphabétisme -pauvreté : prise en charge gratuite des indigents

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 52 Pré Paiement des frais de soins Exigences : périmètre de soins : ligne de partage entre besoins essentiels (paquet minimum de soins de qualité) et besoins ressentis référentiels de soins validés (ordinogrammes) équilibre entre solidarité collective et responsabilité individuelle

JC Cuisinier-Raynal Gessnet Bordeaux 53 Pré Paiement des frais de soins Conditions de viabilité : 1.Taux de cotisation adapté mais indépendant des prestations 2.Détermination préalable des prestations indemnisables 3.Adhésion des populations 4.Impact suffisant :  Disponibilité et qualité des prestations  Attractivité hospitalière  Sécurisation du budget des ménages