Rein et peau 16/12/14 Marine Van Triempont

Insuffisance rénale chronique, et la peau ? Manifestations liées à l’étiologie Manifestations liées à l’insuffisance rénale chronique : Paleur, hyperpigmentation, ecchymose(anémie, hémochromatose, accumulation urochromes et carotènes, beta melanocte stimulating hormone, thrombopénie) Xérose ( diminution des glandes sudoripares, atrophie des glandes sébacées) 50-90 % des dialysés Vieillissement prématuré de la peau Inflammation chronique des vaisseaux du derme

Mme C, 65 ans, dialysée depuis plusieurs années « Docteur ça me gratte, j’ai pas pris mon Renvela ce matin ça doit être ça(…) » Que lui répondez-vous ?

PRURIT DIT UREMIQUE Localisé ou généralisé (visage, dos, avant bras) Fréquence ++ chez patients CKD/dialysés Marqueur de mauvais pronostic en terme de survie Nephron 1985; 40: 316-321 / Nephro Dial transplant 1995; 10: 2174-2176 Lancet 1991; 337: 1225-122 / Kidney int 2006;69, 1626-1632

PRURIT DIT UREMIQUE Facteurs de risques : Theories : Mauvaise qualité de la dialyse HPT Hypercalcémie, hyperphosphorémie Xérose Augmentation des taux d’aluminium et magnésium Autres : anémie, homme, hypervitaminose A, Beta 2 microglobuline, sérotype HLA B35, comorbidités… Theories : Immunologique (inflammation systémique) Opioide (anomalies rapport R Mu/kappa) Theories : Immunologique (inflammation systémique) UVB++, thalidomide, ICN Opioide (anomalies rapport R Mu/kappa) naloxone, naltrexone Kidney International (2006) 69, 1626–1632. doi:10.1038/sj.ki.5000251 : suivi prospectif de plus de 1700 patients HMD :453 patients had severe pruritus with a visual analogue scale (VAS) score more than or equal to 7.0. Among them, more than 70% complained of sleep disturbance, whereas the majority of patients with a VAS score of less than 7.0 had no sleep disturbance. Male gender, high levels of blood urea nitrogen, 2-microglobulin (2MG), hypercalcemia, and hyperphosphatemia were identified as independent risk factors for the development of severe pruritus, whereas a low level of calcium and intact-parathyroid hormone were associated with reduced risk. Masi CM, Cohen EP. Dialysis efficacy and itching in renal failure. Nephron 1992; 62:257. Cawley, EP, Hoch-Ligeti, C, Bond, GM. The eccrine sweat glands of patients in uremia. Arch Dermatol 1961; 84:51. Kidney International (2006) 69, 1626–1632. Clin J Am Soc Nephrol 9:201-218, 2014

Quelques semaines plus tard, vous remarquez ces lésions Lichen simplex : lésions érythémato squameuses , hyperkératosiques, striées, anomalies de la pigmentation

Prurigo nodularis : complications du prurit chronique. Lésions excoriées, hyperkératosiques nodulaires ou papulaires bilatérales et symétriques TTT : photothérapie, psoralène, calcitriol Journal of Dermatological Treatment, 2013; 24: 458–462 © 2013 Informa Healthcare USA on behalf of Informa UK Ltd.

PRURIT DIT UREMIQUE Traitement : limité Lutter contre les facteurs de risques Émollients contre la xérose cutanée Efficacité de la dialyse (Kt/V) Normalisation bilan phosphocalcique UVB Antagonistes des R mu opioides : naltrexone, nalfurafine Gabapentine, anti TNF alpha … … Itch : mecanisms and treatments, Boca Raton (FL): CRC pres; 2014 Clin J Am Nephrol 9: 201-218, 2014

Elle en profite pour vous montrer ses mains Elle en profite pour vous montrer ses mains. «  Docteur, mes ongles … Ils sont tous jaunes ! »

HALF AND HALF NAILS Décrit pour la première fois en 1963 20 % des patients dialysés Décoloration de l’ongle proximal Coloration marron de la partie distale Physiopathologie inconnue Seul traitement : la greffe ! An bras dermato. 2011;86(2):319-26

C’est au tour de son voisin qui vous dit « avoir la peau dure »…

Il vous dit finalement avoir passé une IRM il y a 2 mois Forme cutanée : Développement sur plusieurs jours ou semaines, papules ou plaques rougeâtres, oedème puis sclérose avec un aspect « peau d’orange » Lésions pouvant s’étendre aux membres et au tronc, bilatérales et symétriques Sensations de brûlures et de démangeaisons et gonflements des zones touchées Brûlures, prurit et douleur Contractures en flexion au niveau des articulations et immobilité Forme systémique Atteinte des muscles striés, du foie, du diaphragme, du myopéricarde,de la dure mère Fibrose pulmonaire, contractures articulaires Evolution : 1/3 formes chroniques, 1/3 aggravation, 1/3 décès, 5% forme fulminante

les pieds, les chevilles, les cuisses, les tibias, les doigts, les mains, les avant-bras

Fibrose pulmonaire, contractures articulaires Forme systémique Atteinte des muscles striés, du foie, du diaphragme, du myopéricarde,de la dure mère Fibrose pulmonaire, contractures articulaires Evolution : 1/3 formes chroniques, 1/3 aggravation, 1/3 décès, 5% forme fulminante

FIBROSE SYSTEMIQUE NEPHROGENIQUE Association avec une insuffisance rénale sévère : Patients non dialysés, mais en IRC sévère (< 30 ml/mn)ou AKI en dialyse Patients en IRCT traités en dialyse (DP/HD) (80%) Patients transplantés Quelques cas avec un DFG entre 30 et 60 ml/min Risque d’environ 2.5/5% chez les patients dialysés Age moyen au diagnostic : 51 ans (8 - 87 ans), Sex-Ratio : 1 Aucune prédisposition ethnique identifiée Forme cutanée : Développement sur plusieurs jours ou semaines, papules ou plaques rougeâtres, oedème puis sclérose avec un aspect « peau d’orange » Lésions pouvant s’étendre aux membres et au tronc, bilatérales et symétriques Sensations de brûlures et de démangeaisons et gonflements des zones touchées Brûlures, prurit et douleur Contractures en flexion au niveau des articulations et immobilité Forme systémique Atteinte des muscles striés, du foie, du diaphragme, du myopéricarde,de la dure mère Fibrose pulmonaire, contractures articulaires Evolution : 1/3 formes chroniques, 1/3 aggravation, 1/3 décès, 5% forme fulminante Zou Z : nephrogenic systemic fibrosis JACC cardiovasc imaging 4: 1206-1216,2011 P Marckmann, JASN 2006; A Galan, Curr Opin Rheumatol 2006; PH Kuo, Radiology 2007 Bennett LK, Chan MR, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. Radiology 2007; 243:148

Gd Acidose métabolique Anomalie du bilan phospho-calcique Elimination rénale du Gd Accumulation chez les patients – IR Transmetallation Fe, Ca, etc. Gd Toxicité du Gd libre Phagocyte par les Macrophages - Production cytokines Recrutement des Fibrocytes circulants

Recommandations Eviter le gadolinium si DFG<30 ml/min ou dialysé Pas de consensus si DFG [30-60] ml/min Si l’examen est indispensable : Utiliser des chélateurs macrocycliques (plus stables) À la dose la plus faible Chez les patients dialysés (chronique ou aigu) ou DFG<30 ml/min ou ayant un accès vasculaire : dialyse après l’examen Nephrogenic systemic fibrosis/nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure Dana Miskulin, MD,Michael R,Rudnic, MD,Shawn E Cowpe MD, 2014 fev

Vous revoyez Mme C après qu’elle ait passé un scanner: «  Docteur, je suis allergique à l’iode ! » Vésicules, nodules, pustules hémorragiques, lésions ulcérées, masses végétantes Aspect « oedématié »des glandes parotides/submandibulaires

IODIDE Plusieurs cas décrits chez les patients IRA / IRC ayant eu une injection d’iode Biologie : augmentation taux sérique d’iode Histologie : vascularite nécrosante Traitement ? hémodialyse ++, corticoïdes, ciclosporine Vésicules, nodules, pustules hémorragiques, lésions ulcérées, masses végétantes Aspect « oedématié »des glandes parotides/submandibulaires

Par un bel après midi d’été, vous retrouvez Mme C qui profite des derniers rayons du soleil… Prurit puis bulles sur les zones photo exposées Evoluant vers des érosions et des croûtes Fragilité cutanée et hyperpigmentation Hypertrichose malaire Lésions sclérodermiformes du cuir chevelu

PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE Décrite chez les patients hémodialysés ou ESRD Dysfonction de l’URO-D : mécanisme ? Facteurs aggravant la dysfonction de l’URO-D : surcharge en fer, VHC&VIH, alcool Biologie : porphyrines urinaires augmentées ou porphyrines sanguines si anurique, augmentation fer sérique et ferritinémie Ryali ME, Whittier WL: Bullous skin lesions in a patient un- dergoing chronic hemodialysis. Semin Dial 23: 83–87, 2010 Altération enzymatique Molécules photo sensibles UV PCT Groupe de maladies dues à des altérations de la voie métabolique qui conduit à la synthèse de l’hème Porphyries = pigments rouges structure cyclique tétrapyrollique qui absorbent les UV

PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE TRAITEMENT ? Photoprotection, arrêt de l’alcool … Diminuer la surcharge en fer : EPO et phlébotomies DEFROXAMINE pendant les séances de dialyse Membranes de haut flux Seubert S, Seubert A, Rumpf KW, Kiffe H. A porphyria cutanea tarda-like distribution pattern of porphyrins in plasma, hemodialysate, hemofiltrate, and urine of patients on chronic hemodialysis. J Invest Dermatol 1985; 85:107. Anderson KE, Goeger DE, Carson RW, et al. Erythropoietin for the treatment of porphyria cutanea tarda in a patient on long-term hemodialysis. N Engl J Med 1990; 322:315 Clin J Am Nephrol 9: 201-218, 2014 .

Vous êtes interpellé par l’infirmière qui s’inquiète : Mr M a une éruption sur les membres inférieurs…

DERMATOSES PERFORANTES ACQUISES - 10 % des patients dialysés, également décrites chez patients ESRD Patients à peau noire, diabétique Physiopathologie : élimination trans- épidermique du structures du derme (collagène, kératine, fibres élastiques) Traitement ? rétinoides topiques, corticoides topiques, UVB ? Clinique : papules infra centimétriques ,ombiliquées Sur le tronc , les membres ou le visage Peut se développer sur des lésions de grattage (Koebner) Lésions rosées ou hyperpigmentées selon la couleur de peau Prurit ++ An bras dermato. 2011;86(2):319-26 Clin J Am Nephrol 9: 201-218, 2014

Pendant quelques mois, vous perdez de vue Mme C qui trouve que «  la dialyse c’est trop contraignant »

Uremic frost Rare : décrit chez 3% des patients ESRD Dépôts blanchâtres friables Evaporation cutanée de l’urée et des dérivés azotés Evolution favorable après hémodialyse An bras dermato. 2011;86(2):319-26

Conclusion Manifestations spécifiques et non spécifiques Physiopathologie & traitements spécifiques ? Reconnaître quelques lésions précocement et les traiter pour améliorer : la qualité de vie des patients (inconfort, anxiété, dépression, troubles du sommeil) la morbi mortalité