Malnutrition Protéino-Energétique : Dépistage et Prise en Charge Pr M. BONNEFOY FMC - Roanne 19 juin 2008

Définition Déséquilibre entre apports et besoins en protéines et en énergie, responsable de pertes tissulaires notamment musculaires et entraînant des conséquences délétères avec une aggravation du pronostic des maladies

Prévalence 4 à 10 % à domicile 15 à 40 % en institution 30 à 70 % chez les patients hospitalisés

Stades de gravité de la malnutrition Malnutrition grave aboutissant à un poids inférieur à 3 écarts type Malnutrition modérée : entre 2 et 3 écart type Malnutrition légère : poids inférieur à un écart type par rapport à une population de référence (H.A.S 2007)

Conséquences de la dénutrition La dénutrition est associée à l’augmentation de la mortalité à l’hôpital et à domicile (risque x 6 en cas d’albumine < 25 g/l (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) IMC bas  mortalité (Paquid, Epidos)  durée de séjour à l’hôpital 15000 patients hospitalisés -  albumine est reliée à une  durée de séjour (Hermann Arch Int Med 1992) Association aux infections nosocomiales Association avec la survenue d’escarres Association avec les chutes et les fractures (Lumbers Br J Nutri, 2001) Association avec la dépendance (CHS Study, Epidos) Association avec une déficience en micro-nutriments Ca, Vitamine D Fe, Rétinol, Tiamine (Euronut – Seneca)

Causes de la malnutrition Les causes « physiologiques » de la malnutrition Le vieillissement bucco-dentaire Le vieillissement de l’appareil digestif Les perturbations du goût L’anorexie du sujet âgé : causes et mécanismes Le vieillissement musculaire : la sarcopénie Inflammation et nutrition Les situations à risque de malnutrition Les besoins en énergie, GL, lipides, protides, vitamines et minéraux

YEH AND SCHUSTER Food intake LPS IL-1 IL-6 TNF LIF Stress (total hip replacement) CNTF Testosterone Thyroxine Cortisol Progesterone Leptin NPY Peptide YY Insulin Gastric emptying Food intake IFN- IFN- -Endorphin CCK TNF- Bombesin GRP Somatostatin Amylin Glucagon Relaxation of Smooth muscle In fundus IL-1 IL-1 Dopamine Serotonin Norepinephrine NO inhibition Dynorphin stimulation NOS

SARCOPENIE FREQUENCE GRAVITE : qualité de vie dépendance DEFINITION ? FREQUENCE GRAVITE : qualité de vie dépendance morbi-mortalité coût PRISE EN CHARGE POSSIBLE

Évolution de la composition corporelle lors du vieillissement 100 Masse grasse 75 Composition corporelle (%) 50 Masse maigre non musculaire 25 Masse musculaire Age En effet, dès l’âge de 45 ans, une perte de masse musculaire se produit comme nous pouvons l’observer sur cet histogramme représentant la composition corporelle à différentes catégories d’âge. Ainsi, on voit que la proportion de masse musculaire diminue avec l’âge, alors que la proportion de masse grasse augmente. Plus précisément, une perte de 20-30% de la masse musculaire est observée entre 20 et 80 ans. Cette modification liée à l’âge est un phénomène physiologique et involontaire, défini sous le terme de sarcopénie. (20-35) (45-60) (65-80)

Conséquences des cytokines sur le muscle  protéolyse (cortisol)  excrétion d’azote Catabolisme > synthèse des protéines myofibrillaires Perte d’acides aminés à partir du tissu musculaire (néo glycogénèse)

surrénales ( cortisol) cytokines tissu adipeux ( lipolyse) muscle protéolyse foie  synthèse  synthèse protéines de transport  synthèse protéines de l ’inflammation

Métabolisme Hormones des lipides Métabolisme Cytokines Métabolisme du glucose protéique Anorexie Dépense énergétique = ou  Age Cachexie Pathologie chronique Dépérissement

Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) Socio environnementales : Isolement, deuil, hospitalisation, finances… Troubles bucco dentaires Perte des dents, appareillage mal adapté Sécheresse de la bouche, candidose Hypogueusie Troubles de la déglutition d’origine neurologique : AVC, démence évoluée d’origine ORL Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Psychoses

Troubles neurologiques Troubles cognitifs Syndromes parkinsoniens Troubles de la vigilance Traitements médicamenteux au long cours Polymédication  5 Corticoïdes, diurétiques, psychotropes Médicaments anorexigènes entraînant sécheresse buccale, dysgueusie… Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique Infections, cancers, fractures, interventions chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie cardiaque, escarres… Dépendance pour AVQ et aide à l’alimentation Régimes restrictifs : sans sel, hypocholestérolémiant, sans résidu

Anamnèse : pathologies oro-digestives Édentation, caries et maladie parodontale, appareil dentaire inadapté Mycose buccale Tumeur de l’oro-pharynx Oesophagite par reflux gastro-oesophagien Gastrite et ulcères Tumeurs oeso-gastriques Enteropathies inflammatoires Constipation bénigne ou par obstacle

Évocation du risque de malnutrition Signes d’alarme cran de la ceinture taille des animaux réfrigérateur plein ou vide Asthénie, fatigue Ralentissement des activités Repas du soir très faible (potage - dessert) Pathologie aiguë infection, poussée insuffisance cardiaque,…..

L’évaluation nutritionnelle Où? * à domicile * au cabinet médical * en maison de retraite * à l’entrée à l’hôpital Quand? * consultation classique de surveillance * consultation pour maladie aiguë * au retour de l’hôpital Par qui ? : Rôle du médecin, de l’infirmière, de l’aide soignante, de l’entourage une donnée essentielle : évolution dans le temps

Evaluation du statut nutritionnel Évaluation des ingesta estimation grossière puis quantification vraie Anthropométrie poids, index de masse corporelle (IMC) plis cutanés, circonférence du mollet Quantification des protéines sériques Echelles cliniques « intégratives » : MNA

Quantification des apports alimentaires (diététicienne) Interrogatoire des 24 heures Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3-7 jours)  aide soignante Méthode de l’enquête alimentaire (diététicienne) Pesée des plateaux (pour la recherche en milieu hospitalier) (diététicienne)

Poids Mesure systématique tous les mois à horaires fixes sur balance tarée à chaque fois en tenant compte des conditions habillement Variation du poids 5% (2kg) en 1 mois 10% (4-5 kg) en 6 mois  courbe de poids

Index de Masse Corporelle : IMC Poids (kg) / taille x taille (m2) < 21 kg/m2  MPE < 18 kg/m2  MPE sévère

Les autres marqueurs anthropométriques La circonférence du mollet seuil = 30,5 cm Les plis cutanés

Diagnostic biologique de MPE 2 protéines de transport Albumine Transthyrétine 2 protéines inflammatoires CRP Orosomucoïde Dans chaque catégorie 1 protéine de 1/2 vie brève 1 protéine de 1/2 longue Le calcul du PINI = CRP x OROSO ALB x TTR

Albumine Synthèse hépatique – ½ vie : 20 jours Protéine relativement stable avec l’âge 0,1-0,2 g/l/décennie de 20 à 60 ans 0,2-1,0 g/l/décennie de 60 à 90 ans (?) Un excellent marqueur de l’état nutritionnel en l’absence de syndrome inflammatoire de 1g/l pour une de 25 mg/l de CRP Influencée par l’état d’hydratation Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé

Transthyrétine Synthèse hépatique : ½ vie 48 heures très rapidement au cours des MPE Aussi très dans les inflammations Le meilleur marqueur de l’efficacité d’une renutrition   renutrition efficace mais aussi quand l’inflammation

Protéines inflammatoires Synthèse hépatique CRP traduit l’inflammation aiguë Orosomucoïde traduit inflammation chronique

Les pièges du diagnostic Liés au poids : * Surpoids: Obèse dénutri * Les oedèmes : fausse stabilité du poids Liés à l’albumine : * Normale si déshydratation * Albumine basse si Insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque avec oedèmes, ininterprétable si insuffisance hépatique

Diagnostic de MPE est complexe Variation du poids 5% (2kg) en 1 mois 10% (4-5 kg) en 6 mois Index de Masse Corporelle < 21 kg/m2 Ingesta < 1500 kcal/j < 20 kcal/kg/j Biologie Albumine < 35 g/l Il faut au moins 2 critères pour porter le diagnostic de MPE

Critères HAS de la dénutrition (2007) La dénutrition repose sur la présence au moins d’un des critères suivants : Perte de poids  5% en un mois ou  10% en six mois Indice de masse corporelle : IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17

Critères HAS de la dénutrition sévère Le diagnostic de la dénutrition sévère repose sur au moins un des critères suivants : Perte de poids  10% en un mois ou  15% en six mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l

Facteurs pronostiques péjoratifs Cliniques * Syndrome dépressif * Troubles du comportement alimentaire * Néoplasie/pathologies évolutives * État grabataire * Infections durables * Perte de poids persistante Biologiques * Albumine ne remonte pas * CRP reste élévée * Cholestérol bas * Lymphocytes < 1000/mm3

Au total pour le diagnostic de la malnutrition : EVOQUER LE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC COMPLEXE FAISCEAU D’ARGUMENTS : CLINIQUES et BIOLOGIQUES

Devant une maladie : il faut La diagnostiquer le plus rapidement possible La traiter le plus tôt et le plus efficacement possible Traiter simultanément de façon nutritionnelle * par une alimentation enrichie * par des compléments nutritionnels * éventuellement par nutrition entérale

Traitement des dénutritions avant tout traiter la cause Non achat des aliments = aide aux courses Non préparation = aide à la cuisine Non consommation de ce qui est préparé = aide à la prise des repas Cause médicales  attention aux médicaments traitement de la cause + prise en charge de l’alimentation en recours seulement les CNO

Stratégie thérapeutique : 3 étapes   Privilégier l’alimentation orale (collations, alimentation enrichie, compléments) avec possible hypodermoclyse associée Si impossible ou insuffisant : nutrition entérale (discontinues pour autonomie ou nocturne)  Si impossible : nutrition parentérale périphérique plutôt que voie centrale (avec possible association NE/NPP) Evaluation régulière, quel que soit le mode de nutrition : de la tolérance, de l’efficacité et de la qualité de vie obtenue

Quelle voie d’administration ?   Une renutrition orale, entérale ou veineuse peut avoir la même efficacité en fonction des indications Ne pas laisser s’installer une anorexie La voie à privilégier est celle qui a le moins d’effets secondaires et de contraintes pour le patient

Stratégie de prise en charge de la dénutrition Élaboration d’objectifs Surveillance : ingesta thymie poids biologie Réévaluation régulière des objectifs 1 à 2 fois/semaine au début VERITABLE CONTRAT avec patient ( entourage)

L’INGESTION D’ACIDES AMINES (15g EAA) AMELIORE LA SYNTHESE PROTEIQUE (T + 3 H) (Paddon Jones Am J Physiol Endocr Metab 2003)

EFFET STIMULANT DE LA LEUCINE SUR LA SYNTHESE PROTEIQUE MUSCULAIRE (6 EFFET STIMULANT DE LA LEUCINE SUR LA SYNTHESE PROTEIQUE MUSCULAIRE (6.7g EAA) = 26% (COMPOSITION DU LAIT) ou enrichi 41% (Katsanos Am J Physiol Endocrinol Met 2006)

SARCOPENIE : TURNOVER PROTEIQUE et NIVEAU MINIMAL D’APPORTS perte azotée alimentation   oxydation 70g/j 70g/j acides aminés Pool d ’acides aminés libres 300g/j 300g/j catabolisme synthèse Pool protéique muscle 10 kg renouvellement 3%/jour

APPORTS PROTEIQUES,TURNOVER PROTEIQUE et MASSE MUSCULAIRE Apports protéiques < 0,8 g/kg/j (RDA)  balance azotée < 0   synthèse protéique (chaînes lourdes de myosine Fibres type II - 50% - Brodsky J Nutr 2004) Apports protéiques de 0,8 g/kg/j   surface de section des quadriceps et  excrétion urinaire de N2 à 14 semaines (Campbell J Gerontol 2001) Apports protéiques de 1g/kg/j  positivation de la balance azotée (Morse J Gerontol 2001) Apport de 1,2 g/kg/j   événement intercurrent par rapport aux sujets soumis aux RDA (Vellas Nutrition 1997) Accrétion protéique et turnover protéique sont augmentés en cas d’apports journaliers concentrés sur 1 repas (Arnal & Beaufrère AJCN 1999)

1/ Objectifs en cas de dénutrition d’apports Niveaux d’apports DER x 1,2-1,4 minimum  35-40 kcal/kg/j 15-18% protides (1,3-1,8 g/kg/j) 50-60 glucides (x3 apports prot.) Montée lente des apports en plusieurs semaines

Dénutritions d’apports Il est illusoire d’essayer de monter vite les apports de quelqu’un qui mange très peu si 500 kcal/j  + 100-200 kcal au début il faut 10-15 jours pour atteindre 1000 si  500 kcal/j  +200 kcal au début atteindre 1000 en 8 jours 1500 en 15 jours

Risque de la renutrition trop rapide : Le refeeding syndrome (B Risque de la renutrition trop rapide : Le refeeding syndrome (B.Lesourd) C’est apporter trop de nutriments alors que les enzymes sont hypofonctionnelles  on intoxique le patient par nutriments  insuffisance rénale insuffisance hépatique  décès dans tableau anasarque Danger très réel à l’entrée dans un établissement

Traitement des dénutritions Alimentation équilibrée et suffisante riche en énergie et en protéines = alimentation enrichie Texture adaptée si besoin Hydratation suffisante  fractionnement si faibles prises Si besoin et dans un deuxième temps Compléments Nutritionnels Oraux en +

Technique de renutrition Stimuler prise alimentaire par contrôle des goûts du patient (bihebdomadaire) prise des repas en salle à manger en prenant son temps : petit-déj = ½ - ¾ heure déjeuner > 1 heure dîner > ¾ heure En donnant des plats spécialement préparés (goût) Par alimentation enrichie Par compléments du commerce Éventuellement par NE

Compléments industriels Ils ne sont pas très bons  le patient s’en lassera très vite  choisir ce que le patient accepte changer régulièrement les goûts voire les produits et c’est cher par rapport à l’alimentation Parfois le patient ne mange plus que cela  continuer avec c’est mieux que rien

Les produits Hyperprot-hypercal > hyperprot-normocal produits de renutrition > normoprot-normocal produits de complémentation Boissons, crèmes, soupes,…. Poudre de protéines pour faire des préparations enrichies ne pas mettre directement sur le plat

Les portages de repas Solution fonctionnelle si la personne sait gérer ses repas sinon c’est le chat qui mange Rarement vraiment adaptés chaîne froide  technique de réchauffage souvent 1 seul repas/jour  soupe rarement des crudités problème de conservation Les travaux montrent qu’ils ne préviennent pas la récidive   préférer l’aide à domicile qui intervient au moment des repas

2/ MPE par hypercatabolisme Niveaux d’apports DER x 1,3-1,6   40-50 kcal/kg/j 15-20% protides (1,5-2,0 g/kg/j) 50-60 glucides (x3 apports prot) Montée rapide des apports en moins d’une semaine  souvent recours à NE Mais maintenir l’alimentation orale à son maximum

Stratégie Augmenter les apports oraux, dans les 5 jours, dés qu’ils ne couvrent pas 2/3 des besoins Savoir utiliser l’alimentation artificielle * dés que le déficit d’apport est de 1500 kcal/j * où s’il est évident que les 2/3 des besoins ne seront pas couverts dans les 5 jours (anorexie ancienne) tout en continuant à stimuler les apports oraux Pour réussir, il faut passer un contrat avec le patient 57

Durée de la supplémentation Pendant toute la phase aiguë Pendant toute la phase de convalescence 1,2 à 1,4 fois DER soit 35-40 kcal/kg/j avec 1,3-1,8 g P/kg/j = 4 fois durée de la phase aiguë

Pneumopathie chez femme de 45kg Pendant le syndrome infectieux (8 jours) essayer d’augmenter les apports à 40 kcal/kg/j Pendant la convalescence (32 jours) 35-40 kcal/kg/j    1600 kcal/j = 1 ½ mois de supplémentation

Critères de choix des modalités de prise en charge (HAS 2007) Le statut nutritionnel de la personne âgée Le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiques spontanés La sévérité de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s) Les handicaps associés ainsi que leur évolution prévisible L’avis du malade et/ou de son entourage ainsi que les considérations éthiques

Indications de la prise en charge (HAS 2007) L’alimentation par voie orale est recommandée en première intention sauf en cas de contre-indication La nutrition entérale (NE) est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale La nutrition parentérale est réservée aux trois situations suivantes et mise en œuvre dans des services spécialisés, dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent : Les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles Les occlusions intestinales aiguës ou chroniques L’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance)

Stratégie de prise en charge nutritionnelle : statut nutritionnel normal Apports alimentaires : spontanés normaux : surveillance diminués mais supérieurs à la moitié de l’apport habituel : Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois très diminués et inférieurs à la moitié de l’apport habituel : Réévaluation à 1 semaine et si échec : CNO

Stratégie de prise en charge nutritionnelle : statut nutritionnel - dénutrition Apports alimentaires spontanés normaux : Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois diminués mais supérieurs à la moitié de l’apport habituel : Réévaluation à 15 jours et si échec CNO très diminués et inférieurs à la moitié de l’apport habituel : Alimentation enrichie et CNO Réévaluation à 1 semaine et si échec NE

Stratégie de prise en charge nutritionnelle : statut nutritionnel – dénutrition sévère Apports alimentaires spontanés normaux : Conseils diététiques Alimentation enrichie et CNO Réévaluation à 15 jours diminués mais supérieurs à la moitié de l’apport habituel : Réévaluation à 1 semaine et si échec NE très diminués et inférieurs à la moitié de l’apport habituel : Alimentation enrichie et NE d’emblée Réévaluation à 1 semaine

Réévaluation de l’état nutritionnel en cas de dénutrition Poids : une fois par semaine Tolérance et observance du traitement Évolution des pathologies sous jacentes Estimation des apports alimentaires spontanés : lors de chaque évaluation Albumine : une fois par mois

Les compléments nutritionnels oraux Hyper énergétiques  1,5 kcal/ml ou g, et hyperprotidiques > 7 g/100 ml, ou protéines 20% des AET Doivent être consommés lors de collations, à distance des repas 2h, ou pendant les repas Objectifs : atteindre un apport supplémentaire de 400 kcal/j et de 30 g/j de protéines : 2 unités par jour Adaptés au goût et à ses handicaps Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts

La nutrition entérale Mise en route de la NE lors d’une hospitalisation (tolérance et risques) Poursuite de la NE à domicile : sociétés de services, HAD Prescription de la NE : initiale 14 jours, suivi 3 mois Surveillance de la NE : tolérance, observance, poids, état nutritionnel, apports alimentaires oraux

Conclusion Dépister les situations à risque Élaborer une stratégie rationnelle de prise en charge Évaluer les résultats : Ceux-ci sont longs à obtenir La prise en charge est toujours longue