Le sepsis grave vu par l’urgentiste DR ESCALLIER CH VOIRON

DETTE EN O2 = URGENCE INFARCTUS DU MYOCARDE REPERUSION SEPSIS GRAVE ET CHOC SEPTIQUE RECONNAISSANCE HEMODYNAMIQUE ANTIBIOTHERAPIE

Position du problème 15% des malades de réanimation présentent un syndrome septique grave. 36% viennent des urgences. En France 50 % des cas de SSG à l’hôpital sont dans des services conventionnels. (Brun Buisson C., Doyon F, Carlet J.Bacteriema and severe sepsis : a multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:617-24)

Position du problème 0,69 % des admissions aux urgences aux Etats-Unis Durée moyenne de transit aux urgences est de 5 heures Wang HE, Shapiro NI National estimates of severe sepsis in United States Emergency departments.Crit Care Med. 2007 Jun 19

Position du problème

POINT DE DEPART DU SEPSIS

DEFINITIONS Au niveau international : conférence de consensus de 1992 révisée en 2001 Au niveau Français : conférence SFAR SRLF 2003 puis groupe transversal sepsis 2006 Les groupes SRIS, sepsis, sepsis grave et choc septique restent d’actualité

DEFINITIONS Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger EP, Fein AM, Knaus WA et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101 : 1656-1662.

SEPSIS GRAVE = dysfonction d’organe associée La fonction circulatoire :Hypotension systolique <90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport au chiffre de base) ou moyenne <65 mm Hg (ou PA diastolique <40 mm Hg);Hyperlactatémie artérielle >2 mmoles/L (ou >1,5 x la normale)Chez le malade sous surveillance hémodynamique, apparition d’un état hyperdynamique (i.e., augmentation de l’index cardiaque >3.5 L/min.m2 ) La fonction respiratoire :PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% à l’air (a fortiori sous O2)Ou PaO2 /FiO2 <300, ou baisse de ce rapport de >20% chez le malade sous assistance ventilatoire

SEPSIS GRAVE = dysfonction d’organe associée Les fonctions supérieures : présence d’une encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par la mesure du score de Glasgow <14. La fonction rénale :Oligurie <0.5 ml/kg.h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissageCréatinine > 177 µmol/L (20 mg/L), ou élévation de +50% par rapport au chiffre de base La coagulation :Thrombopénie <100,000 /mm3 ou TP <50%, ou chute de >30% de la concentration des plaquettes ou du TP lors de 2 prélèvements successifsOu score de CIVD (ISTH) >4 [20,21] La fonction hépatique :Hyperbilirubinémie >34 µmol/L

CHOC SEPTIQUE L’apparition ou la persistance de l’hypotension (PAs <90 ou PAm <65 mm Hg) ou de signes francs d’hypoperfusion (Lactatémie ≥ 4 mmoles/L, oligurie) malgré les manoeuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’un sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection, définit le choc septique. 

Limites des définitions pas de spécificité du sirs vis à vis de l’infection Agression tissulaire Pancréatite Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire) Maladie thrombo-embolique Erythrodermie Hémorragie méningée Rejet de greffe Chirurgie majeure – traumatisme – hématomes Métabolique Crise hyperthyroidienne Insuffisance surrénale aigue   Pathologie inflammatoire Maladie de Still de l’adulte, LED en poussée Syndrome catastrophique des APL, PTT DRESS syndrome Effet indésirable d’un traitement Réaction à un produit dérivé du sang Administration de cytokines (G-CSF, IL2,..) Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de sevrage Hyperthermie maligne associée à l’anesthésie (produits halogénés, succinylcholine,..) Pathologie tumorale Cancers solides (du rein,..), lymphomes Syndrome de lyse tumorale Cohen J,Brun Buisson C,Torres A, Jorgenssen J. Diagnosis of fection in sepsis: an evidence base review. Crit Care Med 2004;32:S466-94

Réponse inflammatoire

PIRO

Identification des malades à risque de SSG MEDS: étude prospective aux urgences aux états unis Recherche des variables associées à la mortalité à 28 jours Des points attribués à chaque variable permettent d’établir un score de risque de décès

RISSC Etude menée sur une cohorte de patients de réanimation Analyse les variables associées à la survenue d’un SSG chez un malade ayant une infection documentée et non compliquée lors du diagnostic

Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006

Limites de ces scores Rissc : étude faite avec des malades de réanimation Meds et Rissc : nécessité de prendre en compte des éléments paracliniques qui ne sont pas immédiatement disponibles et ne permettent pas le tri à l’entrée aux urgences

Rôle pronostic de l’évolution des premières heures Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and sepsis shock Les patients qui ont une diminution de plus de 10% des lactates au cours des 6 premières heures ont une meilleure survie

Conduite à tenir en cas de risque élevé de sepsis grave

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique -En plus des actions précédentes -Réanimation initiale : expansion volémique puis vasopresseurs pour PVC 8 à 12,PAM > 65, diurèse> 0,5 ml/kg/h et SVO2 > 70% (inotropes et transfusion si nécessaire) Antibiothérapie précoce adaptée en fonction de l’étiologie suspectée après avoir fait les prélèvements nécessaires -Contrôle de la source septique si possible -stréroides -Contrôle glycemique -Suppléance d’organes : rein, poumon -Pr C activée

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique Diminution significative de la mortalité des ssg et chocs septiques

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique Remplissage total identique entre les 2 groupes mais remplissage initial différent Transfusion supérieure dans EGDT

LE PROBLEME DANS NOS URGENCES Situation idéale: 1 équipe dévolue à 1 malade La vraie vie : le flux des patients

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique Modèle américain non transposable aux urgences en France. Prise en charge immédiate de la défaillance hémodynamique avec objectif de PAM > 65 mmHg. Les moyens : remplissage 500ml / 15 minutes dans un premier temps puis éventuellement traitement vasopresseur

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique :quel produit de remplissage Cristalloïdes vs colloïdes : 26 études randomisées Critère de jugement principal : mortalité Augmentation du risque absolu de mortalité de 4 % quand utilisation de colloïdes Malades différents, protocoles différents, fluides différents année 1998 Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions i critically ill patients: a systematic review of randomised trials Gill Schierhout, Ian Roberts BMJ VOLUME 316 28 MARCH 1998

Étude prospective, randomisée Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique :quel produit de remplissage Étude prospective, randomisée 129 patients en sepsis sévère ou choc septique HEA vs gélatine fluide modifiée Le remplissage par HEA est un facteur de risque indépendant d’insuffisance rénale aiguë Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in sever sepsis: a multicentre randomised study. Frédérique Schortgen, Jean-Claude Lacherade, Fabrice Bruneel, Isabelle Cattaneo, François Hemery, François Lemaire,Laurent Brochard THE LANCET • Vol 357 • March 24, 2001

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : quel produit de remplissage Étude prospective randomisée double aveugle de grande échelle ( 7000 patients) Albumine vs sérum salé isotonique chez patients nécessitant remplissage en réa Critère de jugement principal : décès à 28 jours Pas de différence significative sauf dans le sous groupe traumatologie ou cristalloïdes meilleurs, mais tendance en faveur de l’albumine dans le groupe sepsis (p=0,09) A comparaison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.The SAFE study investigators.N ENG J MED 350;22 may 27, 2004

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : quel produit de remplissage Utilisation cristalloïdes ou colloïdes à réfléchir au cas par cas, mais l’essentiel est de REMPLIR SUFFISEMMENT : 500 ML / 15 MINUTES POUR OBTENIR UNE PAM > 65 ET UNE AMELIORATION DE LA CIRCULATION TISSULAIRE. La seule limite au remplissage sera la tolérance cardio pulmonaire Transfuser pour hématocrite > 30%

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique :limitation au remplissage Chez un patient sous VM: - la majoration d’une hypoxémie sous RV n’est pas un critère absolu d’arrêt du RV - cependant, l’apparition au cours du RV d’une SaO2 < 88 % est un critère d’arrêt si d’autres moyens sont disponibles pour restaurer le DC ou la pression de perfusion Chez les patients en VS : l’aggravation rapide d’une hypoxémie sous RV doit 1) faire momentanément interrompre le RV 2) mettre en œuvre la VM, si nécessaire 3) remettre en cause le bien fondé du RV

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique La noradrénaline doit être débuté d’emblée si la PAD < 40 mmHg ou si l’objectif d’une PAM > 65 mmHg n’est pas atteint après remplissage Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère : conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 Groupe transversal sepsis 2006

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique Doit on introduire des amines inotropes positives ? Après remplissage S’il existe une dysfonction cardiaque systolique objectivée par l’échographie ou le cathétérisme SLAMA M., MAIZEL J.: la dysfonction cardiaque au cours du sepsis ;réanimation 15 (2006) 131-136

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : antibiothérapie précoce La survie diminue de 7,6 % par heure supplémentaire de délai hypotension - antibiothérapie

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : antibiothérapie adaptée Kollef Chest. 1999; 115 : 462-74

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: les corticoïdes pourquoi ? Action anti inflammatoire Insuffisance surrénalienne relative Augmentation de la réponse aux catécholamines

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: les corticoïdes

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: les corticoïdes Diminution significative mortalité Et de la durée de traitement par amines 7 j VS 10 j P= 0,001

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: les corticoïdes Étude corticus : HSHC versus placebo pas de résultats significatifs Mais : faible puissance, inclusion d’une population de patients moins graves que prévus, beaucoup de sepsis à point de départ abdominal

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: les corticoïdes En pratique devant un choc septique : HSHC 200mg/j à partir du moment ou l’on met en place la noradrénaline après avoir fait un test au synachtène (la corticothérapie sera arrêtée si les sujets sont répondeurs)

Van den Berghe, NEJM 2002 Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: la régulation glycémique 1548 patients ventilés en réa chir 1 groupe intensive ttt pour glycemie 80 à 110mg/dl 1 groupe standard ttt pour glycemie 180 à 200mg/l Diminution significative de la mortalité

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique: la régulation glycémique Diminution de la mortalité dans le groupe intensive traitement restant plus de 3 jours à l’hôpital.

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : la Pr C activée Pourquoi ? Au cours du sepsis : -activation de la coagulation -inhibition de la fibrinolyse -diminution des systèmes de contrôle de la coagulation : Pr C

Hémostase: les 4 systèmes tPA PAI-1 fibrinolyse anti-fibrinolyse anticoagulation coagulation THROMBINE TFPI AT III PCA

Effets du sepsis sur l’hémostase PAI-1++  tPA anti-fibrinolyse fibrinolyse coagulation anticoagulation  TFPI  AT III  PCA THROMBINE++

Conduite à tenir devant un SSGou un choc septique : la Pr C activée Kaplan-Meier Estimates of Survival among 850 Patients with Severe Sepsis in the Drotrecogin Alfa Activated Group and 840 Patients with Severe Sepsis in the Placebo Group RRa : 6,1% RRr : 19,4% 75,3% 69,2% Réduction du risque absolue 6,1% Réduction risque relatif : 19,4% Nbre de patients à traiter : Bernard, G. R. et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : la Pr C activée

Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : la Pr C activée L’utilisation repose sur une étude : grade B mais une seule étude avec amendements au protocole. Analyse en "sous groupes" Risque hémorragique important. Nécessité de sélection des patients. Graves Sans co-morbidités Sans CI Problème économique.

APPLICATION DE Early Gold Directed Thérapie En ANGLETERRE, 18,8% des services d’urgences ont une stratégie d’identification des patients, mesurent les lactates, ont écrit un protocole EGDT Management of severe sepsis and septic shock in the emergency department: a survey of current practice in emergency departments in England Narani Sivayoham Emergency Medicine Journal 2007;24:422;

APPLICATION DE Early Gold Directed Thérapie

LES POINTS FORTS DE LA PRISE EN CHARGE Reconnaissance du sepsis grave et des sepsis susceptibles de s’aggraver Prise en charge agressive des sepsis grave avec objectifs à atteindre Hospitalisation rapide des sepsis graves en réanimation (intérêt de réseau urgentiste réanimateur)

PERSPECTIVES Application EGDT dès les urgences : écrire des protocoles, sensibiliser les soignants s’organiser avec les réanimations. Avenir : nouveaux traitements pour moduler la réponse inflammatoire, génétique pour définir la population à risque.

  Annexe 1