Michel Vanhalewyn Gembloux le 27 février 2010 LA DOULEUR Michel Vanhalewyn Gembloux le 27 février 2010

LAISSONS NOUS REFLECHIR

LA DOULEUR : Définition Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable Associée ou non à des lésions effectives ou potentielles Ou décrites en des termes évoquant de telles lésions

LA DOULEUR son vécu Expérience subjective et multidimensionnelle Possibilité de dissociation complète entre douleur et lésion Facteurs somatiques , psychologiques et comportementaux

La complexité de la douleur Stimulus physiologique Perception de la douleur Expérience émotionnelle Comportement douloureux

PAIN BEHAVIOR SUFFERING PAIN NOCICEPTION

DOULEUR AIGUE DOULEUR CHRONIQUE

DOULEUR AIGUE ET DOULEUR CHRONIQUE Durée: par rapport à la lésion initiale, au temps habituel d’une maladie aigue Transformations neurobiologiques Modifications comportementales

DOULEUR NEUROPATHIQUE DOULEUR NOCICEPTIVE DOULEUR NEUROPATHIQUE

ANAMNESE Mode de début et évolution Traitements antérieurs Description de la douleur Composante cognitive et comportementale Contexte familial et social

EXAMEN CLINIQUE ET MISE AU POINT Observation: expression du visage, position et attitude Examen physique: complet en rapport avec les plaintes et les zones douloureuses Examens complémentaires: en fonction du bénéfice

ECHELLES D’ EVALUATION DE LA DOULEUR Echelles unidimensionnelles schéma corporel échelle visuelle analogique échelle numérique échelle visuelle simple Echelles multidimensionnelles

DOULEUR NEUROPATHIQUE Lésion au niveau du système nerveux central ou périphérique Origine tumorale , métabolique , chirurgicale Réorganisation des circuits neuronaux

PHENOMENES ASSOCIES Dysesthésies : picotement, sensation désagréable non douloureuse Allodynie Hyperalgésie Perturbations du système nerveux autonome: algodystrophie et causalgie (syndromes douloureux régionaux complexes)

TRAITEMENT Les analgésiques des 3 paliers Les antidépresseurs Les anticonvulsivants La clonidine, les antiarythmiques,la ketamine

LES SYNDROMES REGIONAUX DOULOUREUX COMPLEXES

ALGONEURODYSTROPHIE (SDRC de type 1) Douleur entrainant une impotence (os , articulations)  Troubles trophiques avec des troubles vaso-moteurs (œdème, modification de température et d'aspect de la peau)  Déminéralisation osseuse retardée aux examens radiologiques  Migration fréquente vers d'autres localisations 

SYMPTOMATOLOGIE Douleur intense et continue Sensation de brûlure ou de coupure ou d ’arrachement Phénomènes paroxystiques sous forme de décharge électrique ou éclair douloureux

CAUSALGIE (SDRC de type II) Apparition après une lésion nerveuse Douleur spontanée et/ou allodynie/hyperalgésie Oedème, anomalie de débit sanguin cutané, ou activité sudomotrice anormale (glandes sudoripares) dans la région de la douleur depuis l'événement causal.

INCIDENTAL PAIN Douleur paroxystique Imprévisible ou prévisible durant les soins Nécessite une analgésie adaptée

DOULEUR ET SOINS Anticiper et dialoguer avec le patient Les soins dont le patient a besoin Prévoir un analgésique 30’ avant les soins Equivalent d’une entre dose Oxynorm instant ( 5,10,20 mg)

TRAITEMENT REGLES DE BASE Administration à horaire régulier Voie orale si possible Prévention systématique des effets secondaires Progression graduelle des paliers Préférence aux formes « retard »

LES PALIERS DE L ’ OMS Palier 1: non opioïdes Palier 2 : opioïdes faibles Palier 3 : opioïdes forts

LES OPIOIDES

OPIOIDES ET DOULEUR Pas de limitation en douleur cancéreuse Règles d ’utilisation en douleur chronique Bénéfices en terme de qualité de vie par rapport aux effets secondaires Définition de tolérance et dépendance et de leurs implications

Palier 3 LES OPIOIDES FORTS Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Méthadone

MORPHINE Alcaloïde de l’opium (suc du pavot) Reste la référence en termes d’équivalence Agoniste des récepteurs µ

Importance de la parole Oser aborder les mythes et fausses croyances qui sont liées à la morphine : accélération de la fin de vie modification de la personnalité toxicomanie Prendre le temps d’expliquer le traitement

Vérifier que l’indication de morphine est bonne Douleur par excès de nociception ? mécanisme neuropathique ? Composante sensorielle ou cognitivo-émotionnelle et/ou comportementale? Souffrance (du patient, de la famille ou des soignants !)

Vérifier que le traitement oral est bien conduit Doses Horaires Antagonistes Coanalgésiques Prise et absorption (vomissements, etc …)

une mesure de sirop ou ½ co de MS Direct En l’absence d’opioides faibles, on commence par 5 mg / 4 heures : une mesure de sirop ou ½ co de MS Direct Si le patient recevait un opioïde faible, - 1/10 pour la codéine : 18O mg codéine  20 mg morphine - 1/5 pour le tramadol : 200 mg tramadol  40 mg morphine

Calcul des entre doses : 10% de la dose aux 24 heures Si plus de 3 entre doses / 24 heures sont nécessaires, il faut adapter la dose régulière de morphine

Quand le traitement est équilibré : formes à libération retardée : durée = 12 heures MS Contin Ex. MS Contin® : co à 10, 30,60,100 et 200 mg

Quand la voie orale n’est plus possible : passage à la voie sous-cutanée Voie sous-cutanée : largement la plus utilisée en soins palliatifs - 1/2 de la dose orale en 24 h - perfusion continue avec pousse-seringue et butterfly ou injection toutes les 4 h via le butterfly Voie intra-veineuse : risque de dépression respiratoire surtout en injection directe

FACTEURS DE CONVERSION En cas de passage du palier 2 au palier 3 Codéine : 1/ 10 Tramadol : 1/5

Effets secondaires - bradypnée : observer ! - constipation systématique : la prévenir ! - nausées : en début de traitement : les prévenir ! - somnolence : expliquer ! - bradypnée : observer !

Autres effets Effet anticholinergique : sécheresse de bouche, glaucome, sphincters Libération d’histamine: prurit vasodilatation Sudation

En cas de surdosage : Myoclonies Hyperalgie et allodynie Confusion Hallucinations Bradypnée (< 8 / minute)

Remarque : Effet anticholinergique : il peut nécessiter la mise en place d’une sonde, surtout s’il y a association avec des atropiniques (scopolamine ou glycopyrrolate)

FENTANYL Agoniste des récepteurs µ Très liposoluble (augmente l’analgésie via SNC) Biodisponibilité proche de 100% Ex. Durogésic® 12, 25, 50, 75 et 100 µgr / heure

Avantages et inconvénients moins de nausées et vomissements moins de constipation (?) amélioration du confort : moins de prises de médicaments MAIS mode d’administration moins souple effet plus lent que la morphine Nécessite une dose stabilisée et déconseillé chez les patients de poids < 45 kilos

Concept de rotation des opioïdes Si un opioïde entraîne des effets secondaires majeurs et un soulagement insuffisant : il faut essayer un autre opioïde à dose équianalgésique Le changement régulier et systématique d’opioïdes à dose équianalgésique permet d’éviter une accoutumance obligeant à une escalade de doses.

HYDROMORPHONE Agoniste des récepteurs µ Métabolisation hépatique et élimination urinaire Voie d’administration : per os Palladone slow release® : gél. De 4, 16, 18 et 24 mg

OXYCODONE L'oxymorphone est un agoniste opioïde sélectif des récepteurs μ et κ. Biodisponibilité 60% Oxycontin

METHADONE Agoniste des récepteurs µ et agoniste des récepteurs delta et kappa Métabolisation hépatique et élimination surtout fécale Voie d’administration : per os Ex. méphénon® : co à 5 mg ou en magistrale Facteur de conversion très variable : 1 mg de méthadone correspond +/- à 10 mg de morphine orale Permet la rotation des opioïdes

LES EQUIVALENCES Morphine 10 mg = 5mg d’oxycodone (facteur de conversion: 2) Morphine 10 mg = 1mg de méthadone( facteur de conversion :10) Morphine 30 mg = 4mg d’hydromorphone (facteur de conversion 7,5)

LES COANALGESIQUES Ils peuvent être ajoutés aux substances de chacun des 3 paliers. Ce sont : LES AINS LES ANTIDEPRESSEURS LES ANTICONVULSIVANTS LES CORTICOIDES Cf « Aux sources de l’instant. Manuel de soins palliatifs à domicile» Weyrich Edition, Neufchâteau, 2004, p.32-36

CONCLUSIONS La douleur et la souffrance peuvent-être sous évaluées dans les pathologies cancéreuses. Le traitement médicamenteux répond à certaines règles mieux précisées. La douleur est un langage qui demande une présence à une dimension relationnelle et pas uniquement organique