J’AI MAL AU VENTRE ! Dominique Turck Hôpital Jeanne de Flandre et Faculté de Médecine, Lille

DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES (DAR) DE L’ENFANT Définition (Apley) : Au moins 3 épisodes douloureux pendant une période d’au moins 3 mois Fréquence : 10-15 % des enfants d’âge scolaire ~ 5-10 % d’étiologies organiques ~ 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques »

QUELS SONT LES ANTECEDENTS ? 1ère Question QUELS SONT LES ANTECEDENTS ? 1. Personnels : - « coliques » du nourrisson - RGO - infection urinaire 2. Familiaux : - troubles fonctionnels intestinaux - ulcère gastro-duodénal, MITD - origine ethnique - mode de logement

2ème Question QUEL TYPE DE DOULEUR ? Siège (+++) : région péri-ombilicale : volontiers anorganique épigastre ou FID : organique Horaire : réveil nocturne (+++) rapport avec les repas Durée : le plus souvent courte (< 1 h) Intensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaire

Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ? 3ème Question Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ? Digestifs : - constipation (+++), vomissements, diarrhée Extra-digestifs : - perte de poids (+++) - fièvre, accès de pâleur, céphalées

QUE RECHERCHER A L’EXAMEN CLINIQUE ? Abdomen : - FID, région périnéale, fécalomes - TR ? Mais aussi : - Développement staturo-pondéral et pubertaire - Pâleur conjonctivale Dystonie neuro-végétative : - Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs…..

QUEL EST LE CONTEXTE PERSONNEL ET FAMILIAL ? 4ème Question QUEL EST LE CONTEXTE PERSONNEL ET FAMILIAL ? Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance… Comportement en famille Influence des vacances Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des repas ? Conditions socio-économiques : logement, vie familiale

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ? Le moins possible et pas systématiquement (+++) NFS, CRP Bandelette urinaire ASP face : rétention stercorale (+++) Echographie abdomino-pelvienne non systématique

AU TOTAL, FONT PENSER A UNE ETIOLOGIE ORGANIQUE Âge < 3 - 4 ans ATCD familiaux : ulcère, MITD Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-ombilicales Signes associés : vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, … Perte de poids (+++) Anémie, syndrome inflammatoire

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES JUSTIFIANT LA REALISATION D’UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE Localisées dans l’épigastre Invalidantes Associées à un réveil nocturne Associées à des nausées ou des vomissements S'accompagnant d'une altération de l'état général (perte de poids) Associées à une hémorragie digestive

QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (1) Tube digestif : - constipation et/ou rétention stercorale : traitement d’épreuve (+++) - RGO - ulcère, gastrite, MITD, troubles fonctionnels intestinaux - intolérance au lactose Voies urinaires : - hydronéphrose

Douleurs abdominales Hydronéphrose

Douleurs abdominales Rétention stercorale

Steven (18-4-1988) Echographie 9,5 ans Depuis 4 mois : DAR Diurnes, périombilicales, spasmodiques Transit normal - 2 Kg Croissance taille régulière Ballonnement Contexte scolaire +++ Biologie : Pas de Sd inflammatoire Elévation des ASCA

Douleurs abdominales Maladie de Crohn

Douleurs abdominales Maladie de Crohn

Maxime, 14 ans Photo : Dr. O. Mouterde

Photo : Dr. O. Mouterde Maladie de Crohn

Gastrite à Helicobacter pylori Douleurs abdominales Gastrite à Helicobacter pylori

Douleurs abdominales Ulcère de l’antre

QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (2) Beaucoup plus rarement : lithiase vésiculaire, pancréatite chronique causes gynécologiques épilepsie, migraine, HTIC,… Photo : Dr. P. Le Dosseur

Douleurs abdominales Lithiase vésiculaire

Hypertension intra-crânienne Douleurs abdominales Hypertension intra-crânienne

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES FONCTIONNELLES Périombilicales sans irradiation Exclusivement diurnes Sans altération de l’état général Isolées sur le plan clinique Influencées par des facteurs extérieurs de stress (activité scolaire...)

QUE FAIRE EN PRATIQUE ? Prendre son temps et écouter (+++) Chercher des facteurs favorisants sous-jacents Eviter la course aux examens complémentaires Convaincre de l’anorganicité Ne pas nier le symptôme douleur (+++) Encourager le sport et les activités d’éveil Ne pas « psychiatriser » S’aider parfois d’un « journal » de la douleur Peu (pas ?) de médicaments (+++)

JOURNAL DE LA DOULEUR

Apley J, Halle B. Br Med J 1973 ; 3 : 7-9 PRONOSTIC Facteur Bon pronostic Mauvais pronostic Famille « Normale » « Fonctionnelle » (DAR, migraines) Sexe Fille Garçon Age début DAR Délai début DAR - traitement > 6 ans < 6 ans < 6 mois > 6 mois Apley J, Halle B. Br Med J 1973 ; 3 : 7-9

EVOLUTION NATURELLE Apley J Br Med J 1973 ; 3 : 7-9 60 enfants avec DAR, dont 30 traités par psychothérapie Suivi 8 - 20 ans : disparition douleurs : 2/3 cas autre symptomatologie : 1/3 cas céphalées, migraines moindres altérations de la qualité de vie dans groupe traité

EVOLUTION NATURELLE Christiansen MJ Arch Dis Child 1975 ; 50 : 110- 34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard 18/34 avec douleurs abdominales invalidantes colon irritable : 11 ulcère : 5 gastrite : 2 11/34 symptômes associés céphalées, lombalgies

MERCI DE VOTRE ATTENTION