Prise en charge d’une personne décédée en mort encéphalique en vue d’un prélèvement d’organes et de tissus S.Robin, Réanimation CVT, CHU Grenoble

Introduction Diagnostic de mort encéphalique Sélection du donneur Prise en charge médicale du donneur

Mort encéphalique: définition Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant Conséquence de l’ arrêt complet de la circulation cérébrale À différencier des comas prolongés et des états végétatifs

Mort encéphalique: lois de bioéthique (1994/2004) Principes généraux du prélèvement d’organes: Anonymat, gratuité, consentement Diagnostic de la mort encéphalique Sécurité sanitaire Permet le prélèvement d’ organes dans le respect de la personne

Introduction Données de l’EFG (agence de Biomédecine) pour 2008: état de mort encéphalique:3181 patients patients prélevés: 1563 patients

Agence de biomédecine

Introduction Causes de mort encéphalique: AVC Anoxie Traumatisme Intoxications

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Introduction Causes de non prélèvement: opposition: 31% ATCD: 11% obstacle médical: 9% autre: 1% Age moyen de prélèvement: 51 ans 2/3 sont des hommes

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Introduction Organes prélevables: Activité circulatoire: organes: cœur, foie, reins, poumons, pancréas, intestins tissus: cornée, os, valves, peau, vaisseaux cellules: hépatocytes, îlots de Langerhans

Organes prélevables: Absence d’activité circulatoire: organes: reins tissus: peau, cornée, os cortical

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CENTRE DE PRELEVEMENT = DONNEUR COORDINATION HOSPITALIERE Agence de la Bio Médecine CENTRE DE TRANSPLANTATION = RECEVEUR

Diagnostic de mort encéphalique examen clinique examens paracliniques: EEG artériographie

Mort encéphalique: définition Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant Conséquence de l’ arrêt complet de la circulation cérébrale

Diagnostic de mort encéphalique Signes cliniques: coma profond, aréactif et hypotonique, score de Glasgow 3 absence de réflexes du tronc Épreuve d’apnée (disparition définitive de la respiration spontanée)

Score de Glasgow:

Mort encéphalique: signes cliniques Réflexes du tronc: Reflexe fronto-orbiculaire Réflexe oculo-céphalique vertical Réflexe photo-moteur Reflexe oculo-céphalique horizontal Reflexe de toux Reflexe oculo-cardiaque

Diagnostic de mort encéphalique: EEG Recherche d’un tracé nul quelque soit la stimulation et la dérivation Absence de toxiques neurodépresseurs Absence d’hypothermie (< 35° C) 2 EEG de 30 min chacun à 4 heures d’intervalle

Diagnostic de mort encéphalique: EEG

Diagnostic de mort encéphalique: artériograhie Authentifie l’arrêt circulatoire cérébral 4 axes: 2 artères carotides et 2 artères vertébrales Examen invasif très fiable Alternative: angioscanner

Artériographie cérébrale: arrêt circulatoire

Diagnostic de mort encéphalique décret n° 96-1041 du 2/12/1996 3 critères cliniques: absence totale de conscience et d’activité motrice cérébrale abolition de tous les réflexes du tronc cérébral absence totale de ventilation spontanée (épreuve d’ apnée positive)

Diagnostic de mort encéphalique décret n° 96-1041 du 2/12/1996 2 EEG nuls et aréactifs ou une artériographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale

Epreuve d’apnée: Réalisée par un médecin Ventilation en oxygène pur pendant 10 min Déconnexion du respirateur Oxygénation 5 à 10 l/min d’O2 dans la sonde d’intubation Durée 10 à 15 min But: obtenir une PaCO2 > 8kPa et pH< 7,20 avec absence de tout mouvement respiratoire Surveillance stricte du patient, arrêt de l’épreuve si mauvaise tolérance hémodynamique ou désaturation

Sélection du donneur Recherche des contre-indications au prélèvement: - Maladies transmissibles (ESB, VIH, HCV,HBV , tuberculose active, syphilis), cancers avérés ou métastasés, infection bactérienne ou parasitaire évolutive - Autres: ATCD médicaux, contexte, contre-indications selon les organes

Sélection du donneur Recueil de la non opposition du défunt: registre national des oppositions depuis 1997

Etat de mort encéphalique: prélèvements biologiques Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, hémogramme, bilan hépatique, bilan de coagulation, enzymes cardiaques Groupe sanguin, rhésus, groupage HLA Hémocultures, ECBU, CBT Sérologies (HIV, CMV, hépatites virales, toxoplasmose, syphilis ….)

Etat de mort encéphalique: examens complémentaires ECG Radiographie pulmonaire Fibroscopie bronchique Echographie hépatique, cardiaque, rénale ou TDM thoraco-abdominale Coronarographie Morphotype: poids, taille, périmètre thoracique et abdominal, hauteur sternale

Etat de mort encéphalique: prise en charge Conséquences de la mort encéphalique: apnée définitive baisse de l’inotropisme cardiaque vasoplégie périphérique insuffisance hormonale hypothermie Grande instabilité

Etat de mort encéphalique: équipement respirateur moderne Scope, Spo2 PA sanglante VVC Sonde urinaire Sonde thermique

Etat de mort encéphalique: prise en charge respiratoire Ventilation artificielle avec respirateur performant, mode VAC Principes de ventilation protectrice Vt: 8 à 10 ml/Kg FiO2 < 60 % selon la SPO2 Pressions de plateau basses Antibiothérapie

Etat de mort encéphalique: prise en charge hémodynamique Phase hypertensive avec décharge catécholergique, risque d’OAP, d’IDM Phase hypotensive: hypovolémie, vasoplégie Ttt: remplissage vasculaire amines (noradrénaline)

Prise en charge hémodynamique

Etat de mort encéphalique: prise en charge métabolique et hématologique Les troubles les plus fréquents sont une hypokaliémie, une hypernatrémie, une hyperglycémie Ttt: rehydratation, apports hydro-électrolytiques adaptés, réchauffement Correction des troubles de l’hémostase

Etat de mort encéphalique: apports hydro-électrolytiques Apports de base: solutés glucosés avec ions en fonction du ionogramme sanguin Compensation de diurèse si > 100 ml/h avec: Ringer lactate si natrémie normale Glucosé 2,5 % si hypernatrémie Minirin* (Desmopressine) si diurèse > 200 ml/h (diabète insipide)

Diabète insipide: Signes cliniques: Polyurie > 200 ml/h Défaut de production de l’ADH par destruction de la post-hypophyse Signes cliniques: Polyurie > 200 ml/h Hypotonie urinaire (densité urinaire < 1005 Hypernatrémie Traitement: compensation des pertes avec solutés hypotoniques Desmopressine (Minirin*)

Etat de mort encéphalique: objectifs thérapeutiques PAM > entre 65 et 100 mmHg Diurèse entre 1 et 1,5 ml/Kg/h Température entre 35,5°C et 38°C PaO2 > 80 mmHg Hb > 7 g/dl Lactate artériel normal