Rupture prématurée des membranes à terme Date

Introduction La rupture prématurée des membranes à terme se définit comme la rupture franche de l'amnios et du chorion, avant le début du travail, à partir de 37 semaines d'aménorrhée. (Pb des fissures hautes) Sa fréquence est de l'ordre de 8 %. Selon le moment de la rupture, on distingue la RPM avant terme, c'est-à-dire entre 16 et 37 semaines, et la RPM à terme, survenant à partir de 37 semaines

Étude clinique Fréquence Examen clinique entre 5 et 11 % Le diagnostic de la RPM est avant tout anamnestique et clinique évident lorsque l'écoulement est franc caractérisé par la perte de liquide clair, incolore, abondant et continu, accrue par une contraction utérine spontanée ou par la mobilisation transabdominale du foetus (signes de Tarnier) L'examen au spéculum est recommandé. Il objective la présence de liquide amniotique dans le cul-de-sac vaginal postérieur et la perte de liquide amniotique par l'orifice cervical Il permet enfin de réaliser les prélèvements nécessaires à visée diagnostique et bactériologique. Il permet également d'estimer la dilatation du col et élimine la présence du cordon dans le col ou le vagin, ou la procidence d'un membre Le toucher vaginal est actuellement déconseillé si la patiente n'est pas en travail, et ne doit pas être réalisé en dehors d'une décision de déclenchement immédiat . Le nombre de touchers doit être réduit au minimum utile ; la multiplication augmente le taux d'infections. Il reste indiqué lorsque l'on décide de déclencher le travail pour apprécier le score cervical.

Étude clinique Tests diagnostiques (CF RPM précosse) Bilan infectieux La détection précoce de l'infection amniotique est indispensable Elle repose essentiellement sur la surveillance de la température maternelle. Une hyperthermie sans autre cause évidente d'infection est évocatrice. Avant traitement, la réalisation d'hémocultures est conseillée. Les marqueurs sanguins de l'infection (compte de leucocytes, dosage de la protéine C réactive [PCR]) sont peu spécifiques et ont une sensibilité moyenne. Un prélèvement vaginal pour examen bactériologique est réalisé au cours de l'examen au spéculum. L'examen direct est insuffisant. La culture est indispensable, mais l'obtention des résultats nécessite 48 heures. La plupart des patientes a accouché avant. Des tests rapides pour le dépistage du portage vaginal de streptocoque du groupe B sont proposés, mais leur sensibilité est moyenne Intérêt du dépistage systématique du strepto B entre 34 et 38 SA

Étude clinique Surveillance fœtale Si la patiente n'est pas en travail l'échographie abdominale est indispensable elle permet de vérifier la présentation foetale et de quantifier l'abondance du liquide amniotique L'oligoamnios sévère serait associé à une plus grande fréquence de chorioamniotite clinique et de sepsis néonatal Le monitorage foetal externe est indispensable pendant 1 ou 2 heures pour apprécier l'état de l'enfant éliminer les complications funiculaires et juger de l'activité utérine Le rythme cardiaque foetal doit être normal Des ralentissements variables sont fréquents, en rapport avec une compression cordonnale La tachycardie foetale est un signe d'infection, en particulier lorsqu'elle est associée à une diminution de la réactivité.

Évolution Histoire naturelle Complications gravidiques À terme, en l'absence d'induction, le travail démarre spontanément dans les 24 heures chez 60 % des patientes et dans les 72 heures chez 77 % Complications gravidiques Le risque de procidence du cordon est classiquement augmenté surtout lié aux présentations du siège ou transversales Les présentations anormales sont d'autant plus fréquentes que la rupture est précoce En cas de présentation transversale, la RPM entraîne la procidence du bras, et avec le travail aboutit à l'épaule négligée. Infections maternelles Avant la naissance, la complication la plus fréquente est l'infection intra-amniotique ou chorioamniotique clinique Dans la plupart des cas, la chorioamniotite est la conséquence de la RPM par ascension des bactéries du tractus génital dans la cavité amniotique ouverte Cf RPM précosse

Déclenchement du travail Travail spontané Dans plus de 20 % des grossesses à terme, la perte des eaux survient avant le début des contractions, mais dans la moitié des cas, le travail démarre spontanément dans les 4 heures qui suivent Déclenchement artificiel du travail la constatation de signes de chorioamniotite ou d'atteinte foetale contre-indique l'expectative. Le travail doit être déclenché ou une césarienne doit être réalisée, en fonction des conditions obstétricales Déclenchement après 24 à 48 H de RPM Mode déclenchement La perfusion intraveineuse d'ocytocine est la méthode la plus utilisée. Les prostaglandines, essentiellement par voie vaginale, ont été proposées, soit systématiquement, soit dans les cas où le score cervical n'est pas favorable.

Déclenchement du travail En pratique trois options sont en fait raisonnables Le déclenchement immédiat ne paraît pas préjudiciable . Le risque de césarienne n'est pas (ou peu) augmenté, la morbidité infectieuse maternofoetale est inchangée ou diminuée. Une attitude d'expectative pendant 12 à 36 heures paraît également justifiée, à condition de ne pas faire de toucher vaginal à l'admission  . Il semble que si la patiente n'a pas accouché dans les 36 heures ou 48 heures suivant la rupture, le risque d'infection augmente pour la mère et l'enfant. Il paraît donc raisonnable de ne pas attendre plus. L'attitude intermédiaire qui consiste à se donner 12 heures (ou jusqu'au lendemain matin) et de déclencher si le travail n'a pas spontanément démarré paraît finalement être un bon compromis

Antibiothérapie Prévention de l'état septique à SGB l'antibiothérapie doit être débutée le plus rapidement possible et poursuivie jusqu'à l'accouchement Pour certain déclenchement immédiat du travail chez RPM et SGB+ (étude de Hannah) Antibiothérapie prophylactique systématique à partir de 18 heures si le travail n'a pas démarré. Traitement de la chorioamniotite Actuellement, l'ensemble des auteurs recommande de débuter l'antibiothérapie par voie intraveineuse le plus rapidement possible, dès que les prélèvements bactériologiques ont été réalisés. Le traitement généralement recommandé est l'ampicilline ou l'amoxicilline du fait de leur excellent passage transplacentaire, en association à la gentamicine  . Les pénicillines à large spectre ou des céphalosporines peuvent également être utilisées

Conclusion Le pronostic maternel et foetal, dans la RPM à terme, s'est considérablement amélioré. Cependant, il persiste pour l'enfant une augmentation du risque infectieux, proche de 1 à 2 %. Trois facteurs sont en cause : le toucher vaginal, le portage maternel de SGB, la durée de la phase de latence supérieure à 36-48 heures. Le nombre de touchers vaginaux doit être diminué. Le travail peut être induit dès l'arrivée. Cependant, en l'absence de signes d'infection ou de danger foetal, un délai d'observation sous surveillance étroite de 12 à 24 heures (voire même jusqu'à 72 heures) peut être accepté pour attendre le début spontané du travail ; la température maternelle et le rythme cardiaque foetal doivent être régulièrement surveillés. Chez les mères colonisées par le SGB, une antibiothérapie est indiquée dès l'admission et le déclenchement immédiat est recommandé. Enfin, l'apparition de signes infectieux doit faire débuter sans attendre une antibiothérapie après réalisation de prélèvements bactériologiques, et faire considérer l'enfant à la naissance comme à risque infectieux.