I O . 1 - Syndrome(s) néphr. tique(s) tique(s) Glomérulopathies. 1 - Syndrome(s) néphr. Inflammation I tique(s) . O tique(s) Oedèmes 2 - Protéinuries d’Hyperfiltration DCEM 2003 P. ZAOUI

Objectifs Dépister Caractériser Comprendre Intervenir Surveiller 11/04/2017 Objectifs Dépister Caractériser Comprendre Intervenir Surveiller 5 Etapes successives : Le dépistage : sytématique plus ou moins non fait (en cas d’infections de médicaments, d’injections de produits de contraste Surtout ciblé Microalbuminurie (diabète, HTA) Caractérisation biochimique : électrophorèse, immuno-électrophorèse, immunofixation (albumine, chaînes légères Ig) Mécanisme physiopathologique : filtration glomérulaire défaut de réabsorption tubulaire Evaluation de l’efficacité thérapeutique Surveillance mensuelle / annuelle

Glossaire Protéinuries Excrétion urinaire d’ALBUMINE 11/04/2017 Glossaire Protéinuries Excrétion urinaire d’ALBUMINE Syndrome Néphrotique Une protéinurie abondante (> 300 mg/24h) constituée en majorité d’albumine est le signe majeur d’une atteinte glomérulaire. C’est l’analyse par la bandelette réactive qui en permet le dépistage. Au cours de l’analyse d’urines, la teinte (jaune mousseuse = albumine ou foncée = hématurie) permet de définir -une atteinte isolée de la membrane basale glomérulaire (perte majeure d’albumine isolée), même éventuellement grave (syndrome néphrotique), ’une atteinte inflammatoire (syndrome néphritique = protéinurie, hématurie, HTA, oedemes) Pressionnel (HTA / angio2) Immunologique (Ac, Tc, C’, IL) Métabolique (glucose, lipides, O2) Mécanismes lésionnels

Micro-Anatomie Hémodynamique néphronique Membrane basale de Filtration Secteur Tubulo-interstitiel

Physiopathologie

Qu’est-ce qu’une protéinurie physiologique ? 11/04/2017 Qu’est-ce qu’une protéinurie physiologique ? Fonctionnement glomérulaire B.M. Brenner Filtration loi de Starling.  ·  Déterminants d’ultra-filtration : Pressions (artérielle, oncotique, tubulaire…) / surfaces de filtration ·  «Permsélectivité» / taille + charge ·  Adaptations glomérulaires / réduction néphronique · Nombre de néphrons et progression Voies biochimiques de CICATRISATION

Propriétés Physiologiques 11/04/2017 Propriétés Physiologiques Albumine < 0.05 g/ l (5 µg/mn) (60 kDa) Barrière de filtration glomérulaire (55 kDa) Réabsorption tubulaire (chaînes légères Ig) Sécrétion tubulaire (ß2m)

Excrétion Urinaire d’Albumine (EUA) 11/04/2017 Etapes d’Analyse Symptômes Syndrome Maladies Rénales Excrétion Urinaire d’Albumine (EUA) + signes clinico-biologiques Pauvres Non spécifiques - Élément décisionnel central - Signe glomérulaire de gravité + morphologie (Rx – PBR)

Physiopathologie C' Capillaire AC AG TCP Pression (HTA / angio2) 11/04/2017 Physiopathologie Pression (HTA / angio2) Immuno (Ac, Tc, C’, IL) Métab. (glucose, lipides, O2) Capillaire AC Leucocyte AG urine primitive TCP C' podocyte épithélial endothélium Protéines Leucocytes Hématies MB Epithélium pariétal capillaire péritubulaire

Physiopathologie de la destruction néphronique 11/04/2017 Physiopathologie de la destruction néphronique I.    anomalies de la barrière de filtration (albumine) II.   contrôle pressionnel (angiotensine 2) III.  lésions microcirculatoires et tubulo-interstitielles (hématies, leucocytes) IV. hyperaldostéronisme II (rétention H2O, Na, oedèmes) V. diminution des capacités d’épuration (clairances, insuffisance rénale)

Mécanismes Lésionnels des Protéinuries 11/04/2017 Mécanismes Lésionnels des Protéinuries 1 - Glomérules 1 - grave 1 A- Endo-capillaire (MB ou endothélium) B Mésangiale C Extra-capillaire (épithéliale) C A B + grave

2 Mécanismes A- interstitium (toxiques) B- ascendant (infectieux) 11/04/2017 Mécanismes - Tubes 2 C- Ischémique (Rein de choc) B- ascendant (infectieux) A- interstitium (toxiques) 2 A 1 C A B B C

Mécanismes C- Ischémie (HTA, STAR) B- Angéites A- Thrombus 3 11/04/2017 Mécanismes - vaisseaux 3 Artères / artérioles / veines C- Ischémie (HTA, STAR) B- Angéites (Wegener, PAN, SHU) A- Thrombus 1 3 2

TOTAL 1 - Glomérules A C A B B - C Tubes - vaisseaux 3 1 1 3 2 2 11/04/2017 TOTAL - vaisseaux 3 1 1 - Glomérules Artères / artérioles veines A- Lésion endo-capillaire (MB ou endothélium) B Lésion mésangiale C Lésion épithéliale A 1 C A 3 A- interstitium (toxiques) B 2 B C - Tubes 2 B- ascendant (infectieux) C- Ischémique (Rein de choc)

Physiopathologie Albumine HTA 4 1 5 3 2 11/04/2017 Physiopathologie réabsorption hydro-sodée oedèmes Hyperaldo II 4 1 5 Albumine leucocytes hématies cylindres 3 capacité d’épuration contrôle PA culot urinaire actif 2 HTA clairance

Typage des Protéinuries 11/04/2017 Typage des Protéinuries > 200 kDa (IgM, a 2M) 90 - 200 kDa (hapto, IgG) alb 70 - 90 kDa ( , sidéroP) ß2m k,l 5 types 5 - 70 kDa (lysozyme, , ) 1 Physiologique < 30 mg / 24h < 20 µg / mn alb < 1 g / 24h 2 Tubulaire lysozyme k,l 3 Glomérulaire Sélective Alb Glomérulaire NON sidéroP 4 Sélective > 200 kD Mixte lysozyme Glomérulaire & Tubulaire 5 alb k,l

En Pratique

Analyses d’urine Analyse d'urines…… + + + + + 0 bandelettes Dosages teinte aspect volume Bandelette prot. GR leuco nitrites + + + + + 0 bandelettes GB, GR cylindres ECBU Dosages Granuleux Hématiques Protéiques

Recherche d’une protéinurie pathologique 11/04/2017 Recherche d’une protéinurie pathologique -         examen clinique (bandelette > 0.3 g/l)   -         quantification (laboratoire) : recueil ! dosage pondéral ( = g / 24h – mg/µmol créatinine) aspect qualitatif : - EPU ch. légères / sélectivité - microalbuminurie (IEA) [5 – 30 mg/l] Albumine = 50-70% des protéines filtrées (transporteurs du cholestérol, des hormones, protéines de la coagulation….)

Circonstances de Découverte 11/04/2017 Circonstances de Découverte protéinurie isolée (0 signes cliniques ou biologiques….) > 0.5 – 1 g / 24h = PBR Contexte à risque Athérome (âge, HTA,cardiopathies…) Infection Auto-immunité Diabètes Signes associés : Inflammation mise en jeu SRA Insuffisance rénale Leucocyturie HTA créatinine Hématurie µ (athérome) Cockroft   Syndrome Néphritique (SNi) Morphologie (ECHO) : - Taille N ou augmentée = AIGU - taille diminuée = CHRONIQUE -  asymétries, bosselures  = Vasculaire ou Urologique

Evolutivité « Normo » « Micro » « Macro » 11/04/2017 Evolutivité « Normo » « Micro »  « Macro » < 20 30 – 300 > 300 mg/24h intervention régression rémission rechute Temps Semaines ou années

Conséquences de la protéinurie 11/04/2017 Conséquences de la protéinurie Rhéologiques : Starling (P. Oncotique) oedèmes, hypoalbuminémie Néphroprotection : Réduction néphronique Tout patient macroprotéinurique est à risque « quantitatif » de dégradation de sa fonction rénale.  + infectieuses / métaboliques (hypercholestérolémie, dénutrition, coagulation)

Arbre Diagnostique 1 Dépistage Examen Orienté EPU Protéinurie / 24h 11/04/2017 Arbre Diagnostique 1 Dépistage Examen Orienté Général grossesse, SN, Uro-Néphro vaccination, M. Travail, Diabètes Addis M. Scolaire HTA I U Fièvre I. Rénale médicaments Cardiop. Syndrome EPU Néphr o tique Protéinurie / 24h 1 ) Prot. orthostatique de l'adolescent Atteinte GLOM ? 2) Myélome

GN Arbre Diagnostique 2 A D « isolée » B Tubes & Interst. C NTIC 11/04/2017 Arbre Diagnostique 2 Morphologie (Echo+++, Rx) Biologie (addis, iono, créatinine) PBR ? A D « isolée » Glomérules GN hyperfiltration (Diabètes,HTA, obésité) B Tubes & Interst. C NTIC Vaisseaux pédicule

Prise en charge des Syndromes Néphrotiques

> 3 g / 24h Syndrome Néphrotique Protéinurie 30 oedèmes 11/04/2017 Syndrome Néphrotique = Anomalie Majeure de la Barrière de Filtration Glomérulaire Protéinurie Starling conséquences volémiques et métaboliques Graves A COURT TERME massive > 3 g / 24h hypoalbuminémie < 30 g/l 30 • • protidémie < 60 g/l > 50 mg / kg / 24h • hyper a2 • hyperhydratation EC (souvent > 10 - 15 g/j) • hyperaldostéronisme II oedèmes Hypercholestérolémie Hyperlipémie mixte

Conséquences Clinique anasarque ATIII 1 godet rétromalléolaire, plis 2 11/04/2017 Conséquences Clinique Biologie Prise de poids ATIII facteurs de coag. 1 = oedèmes par transudats (I, VII, VIII, X) fibrinogène mous, blancs, déclives, godet rétromalléolaire, plis pseudo-hypocalcémie (hypoalb.) anasarque 2 Thromboses veineuses (ep. Pleural, péricardique, ascite) (v. rénales, MI) oligurie 3 Insuffisance Rénale Fctelle lipurie Na / K < 1

Classification Etiologique 11/04/2017 Classification Etiologique HTA SANS AVEC PUR IR organique IMPUR hématurie PBR ? PBR ++ Atteinte immunologique basale glomérulaire ± réversible Néphropathies glomérulaires graves IgA (Berger) GNMP LGM Diabètes LEAD Amyloses GEM purpura rhumatoïde Hyalinose (HSF)

Complications Infections • Thromboses veineuses • • 11/04/2017 Complications • Thromboses veineuses V. rénales Infections • (urinaires, pneumonies, péritonite) • crises douloureuses (crises néphrotiques) abdominales pseudo-chirurgicales insuffisance rénale • fonctionnelle (diurétiques) organique troubles de croissance • dénutrition hormones thyroïdiennes déficit Fe, Zn, Cu • athérosclérose / Protéinurie chronique

Bases du Traitement Symptomatique 11/04/2017 Bases du Traitement Symptomatique Régime désodé (< 2g NaCl / 500 ml / 24h) Repos +++ Décoagulation (HBPM/AVK) Diurétiques de l’anse ± anti-aldostérones Albumine Mannitol VitD, Ca Surveillance hospitalière Poids Protéinurie (bandelette + recueil / 24h) Fonction rénale complications

Les Syndromes Néphritiques

Syndrome NéphrItique Aigu 11/04/2017 Syndrome NéphrItique Aigu + caractéristique = GNA post-infectieuse début brutal • (2 à 3 semaines) phase aigüe protéinurie • (courbe de poids, fonte des oedèmes, > 0,5 -1,5 g / 24h TA, diurèse) hématurie µ* • phase de guérison lente poussée d'HTA • (6 mois à 2ans) surveillance biologique oedèmes • I. Rénale débutante • • créatininémie, clairances oligurie • • protéinurie (EPU, µalb) , Addis Sd Inflammatoire • ASLO, fraction C3 •

Syndromes NéphrItiques 11/04/2017 Syndromes NéphrItiques PBR Causes = Auto-immunité post-streptococcique I GNA endo/EXTRAcapillaire ("maligne") II GNC IgA +++ GNMP ANCA Wegener Périartérite SHU III Maladies de système angéites Lupus Purpura rhumatoïde

Présentations Cliniques Glomérulonéphrite Aiguë Néphrose Lipoïdique Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (BERGER)

La glomérulonéphrite aiguë post- infectieuse 11/04/2017 La glomérulonéphrite aiguë post- infectieuse sujet jeune début bruyant 10 j aprés une infection (ORL) oedèmes mous, blancs, déclives, gardant le godet oligurie, urines foncées déséquilibre TA Bandelette prot. GR leuco nitrites + + + + + 0

Confirmation du Dc endocapillaire IgG C3 (IF) Biopsie rénale 11/04/2017 Confirmation du Dc Protéinurie : 0,5-1,5 g / 24h (albumine 50 - 70 %) CBU stérile Addis 100.000 GB 250.000 GR Complément NFS hyperleucocytose VS, CRP N Biopsie rénale prolifération + dépôts endocapillaire IgG C3 (IF) diffuse

Evolution Complications aiguës Guérison Séquelles 11/04/2017 Evolution Complications aiguës surcharge hydro-sodée, OAP, IRF…. Fonte des oedèmes disparition de l’HTA normalisation du complément normalisation du culot urinaire protéinurie persistante insuffisance rénale chronique progressive Guérison Séquelles

La Néphrose Lipoïdique de l’enfant 11/04/2017 La Néphrose Lipoïdique de l’enfant sujet jeune, début bruyant oedèmes +++ mous, blancs, déclives, gardant le godet prise de poids (∆P > 10 %) anasarque, ascite... oligurie, urines mousseuses hypotension orthostatique, hypovolémie Bandelette prot. GR leuco nitrites + + + + 0 0 0

Physiopathologie de la néphrose lipoïdique 11/04/2017 Physiopathologie de la néphrose lipoïdique réabsorption hydro-sodée (oedèmes) capacité d’épuration Albumine > 3g / 24 h 0,5 mg/kg/j contrôle PA IRF TA contrôle volémie (hypoalbuminémie)

Confirmation du Dc IF < 0 Biopsie rénale Lésions glomérulaires 11/04/2017 Confirmation du Dc Protéinurie : > 3g / 24h hypoalbuminémie < 30 g /l hypercholestérolémie clair. créatinine “N” Addis Normal Complément N Biopsie rénale Lésions glomérulaires minimes (rein optiquement N) IF < 0 IgM,C3

Evolution Cortico-sensibilité (90 %) Guérison Cortico-dépendance 11/04/2017 Evolution Cortico-sensibilité (90 %) Guérison Cortico-dépendance évolution scléreuse (10 %) hyalinose segmentaire et focale (HSF) IRC < 10 ans complications de la fuite protéique massive : - oedèmes des séreuses - thromboses (ATIII) - infection - dénutrition

Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA 11/04/2017 La Maladie de Berger Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA Homme adulte hématuries Macroscopiques totales indolores succédant (24 - 48 h) à un épisode infectieux ORL ou digestif Bandelette prot. GR leuco nitrites 0 ++++ 0 0 ou traces

Physiopathologie IgA hématies TA Albumine capacité d’épuration 11/04/2017 Physiopathologie IgA Albumine hématies cylindres capacité d’épuration clairance contrôle PA TA 1° cause d’hématurie microscopique

Confirmation du Dc Biopsie rénale Prolifération mésangiale IF IgA 11/04/2017 Confirmation du Dc Bilan urologique < 0 IgA sériques Addis GR 250.000 GB 10.000 Complément N bilan ORL et allergique Biopsie rénale Prolifération mésangiale (rein optiquement N) IF IgA

Evolution Formes bénignes (50 %) Facteurs de gravité : - homme - HTA 11/04/2017 Evolution Formes bénignes (50 %) Facteurs de gravité : - homme - HTA - protéinurie persistante ≥ 1 g/24h - clairance de créatinine évolution vers l’IRCT en 20 ans Formes malignes Lien purpura rhumatoïde / hépatopathies