Arrêt Cardiaque du Sportif 02 Octobre 2014 Eloi Marijon Rythmologie HEGP, INSERM U970

Arrêt cardiaque Risque Survie Identification des sujets à risque Optimisation des différents maillons Développement de nouvelles stratégies & thérapies Risque Identification des sujets à risque Stratification et thérapie spécifiques

Mort subite et sport Maron et al Circulation 2009;119:1085-1092 55 cas/25 ans 1058 cas/27 ans Maron et al Circulation 2009;119:1085-1092 Corrado et al J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-1963

Mort subite et sport La mort subite du sportif n’avait finalement pas été évaluée en population générale 9. Rôles du candidat   J’ai rejoint le groupe de travail sur la mort subite du sportif en 2007. Les 2 premières années de l’étude (2005 et 2006) avaient favorisé l’exhaustivité des cas. Le premier contrôle qualité de la base en 2007 a identifie de nombreuses données manquantes. Les données concernant les sujets et les circonstances de survenue restaient incomplètes dans une proportion importante de cas, en particulier l’historique médical des patients, les différents délais d’intervention, et le devenir des patients admis vivants en réanimation. Par ailleurs, pour certaines variables (par exemple, les facteurs de risque cardiovasculaires), il était difficile de distinguer le statut « données manquantes » de celui « pas d ‘antécédent connu». J’ai donc fait en tout premier lieu un travail important de récupération d’information. Pour cela, j’ai intégré à l’équipe trois externes en médecine de l’université Paris Descartes, que j’ai formé spécifiquement à la thématique de l’arrêt cardiaque. En plus de la récupération massive d’information des 2 premières années, nous avons mis en place un processus de recueil systématique pour les nouveau cas (relance de centres, systématisation du suivi du patient entre la détection du cas et la sortie de l’hôpital ou le décès, approche plus systématique du médecin traitant). Les données étaient enregistrées sur la base Access par l’Attaché de Recherche Clinique ou moi-même. Dans le même temps, j’ai participé à la gestion des alertes automatiques mises en place dès 2005 dans plus de 275 journaux essentiellement régionaux et départementaux. A partir de 2007, j’ai (travail effectue par 2 personnes, en alternance) identifié les cas de décès répondant à la définition de « mort subite », et sélectionné uniquement ceux survenus pendant une activité sportive. L’information était ensuite transmise à l’attaché de recherche clinique pour contacter le SAMU (et vérification auprès de l’hôpital universitaire de la zone) correspondant (en l’absence de déclaration spontanée). Dès 2007, j’ai par ailleurs initié l’évaluation des programmes de défibrillation de chacun des 60 départements, incluant l’installation des défibrillateurs, mais également le volume d’enseignement aux « gestes qui sauvent » proposé à la population. Ce travail a fait appel a de multiple acteurs implique dans la formation et/ou la vente/installation des défibrillateurs, incluant différents services publics administratifs (SNITEM–Syndicat National de l’Industrie et des Technologies Médicales), des associations spécifiques charitables (ARLOD–Association pour le Recensement et la LOcalisation des Défibrillateurs ; RMC/BFM ; FFC–Fédération Française de Cardiologie ; SFC–Société Française de Cardiologie) ainsi que les sept compagnies installant les défibrillateurs en France (GE Healthcare, Medtronic France, Nihon Kohden, Philips Healthcare, Schiller, Weinmann France, Zoll) Après avoir participé à l’analyse intermédiaire effectuée en 2009, j’ai effectué l’analyse finale lors de la clôture de la base en Juin 2010. Les années 2011 et 2012 ont été effectuées dans le cadre d’un Poste d’Accueil Inserm. Concernant notre plan de publication, nous avions essentiellement deux volets : (1) décrire la population et certains sous-groupes en termes de caractéristiques et d’incidence, (2) évaluer la survie et les facteurs associés. Concernant le premier volet, à la fin des inclusions en avril 2010, la stratégie de publication était donc de publier un premier article décrivant la population, en l’opposant à celle des jeunes athlètes de compétition jusque-là bien décrite (article 1). Dans cette première approche, il a été décidé d’inclure une estimation de l’incidence en soulignant les difficultés rencontrées (défaut d’exhaustivité pour le numérateur, difficulté d’apprécier la population à risque pour le dénominateur). Le deuxième volet décidé à l’époque était de se concentrer sur le sous-groupe des femmes, connues comme étant à plus faible risque que les hommes de développer une mort subite en général, mais qui semblaient présenté un risque encore bien moindre lorsque nous considérons la mort subite du sportif (article 2). Pour cela, les taux de participation aux activités sportives étaient importants à considérer, et je me suis donc rapproché de l’INSEP. Ces données de participation sportive en France (en considérant que les sports pour lesquels nous avions un nombre significatif de cas de morts subites) nous ont également permis d’apporter des éléments de réponse à la question non résolue : existe t-il des différences en fonction des sports considérés ? » (article 3). Ceci n’avait jamais pu être étudié essentiellement du fait du nombre trop faible des cas collectés chez les jeunes athlètes de compétition. Par ailleurs, une description spécifique des cas survenant dans les enceintes sportives nous paraissait particulièrement intéressante pour pouvoir dans le futur être capable d’estimer au mieux le coût-efficacité des programmes de défibrillation. Enfin, et les données sont en cours d’analyse (et non présentées dans ce présent manuscrit), nous avons décidé plus récemment de travailler dans 2 directions supplémentaires : la première vise à faire le point à posteriori de ce qui a été effectué en termes de bilan étiologique familial. Pour cela nous recontactons les apparentés et médecins traitants pour évaluer l’information transmise et le dépistage effectué chez les apparentés du 1er degré de 250 cas index sélectionnés au hasard parmi les 820 cas. La deuxième direction a pour objectif d’introduire le concept de « temps d’exposition ». Concrètement, il a été clairement démontré jusqu'à maintenant que le jeune athlète de compétition présente un risque environ 3 à 4 fois supérieur au sportif « tout venant » de moins de 35 ans. Cependant, il faut bien admettre que l’hypothèse d’un risque absolu par heure de sport effectuée chez le jeune athlète de compétition finalement inférieur à celui du jeune sportif, est probable. Cette notion du temps d’exposition pourrait potentiellement être utilisée pour optimiser les stratégies de dépistage en population générale. Ces 2 derniers points ne sont pas développés dans ce manuscrit, mais je devrais pouvoir être en mesure de présenter ces résultats lors de ma soutenance. Concernant le volet « survie et facteurs associés », nous avons voulu reprendre l’approche qui avait été récemment testée, qui visait à utiliser l’existence de disparités régionales pour identifier les facteurs associés à la survie. Nous estimions que le contexte spécifique du sportif et de la prise en charge standardisée de l’arrêt cardiaque en France représentaient un contexte idéal pour apprécier au mieux les variables associées aux meilleures survies régionales (article 5). Il est rapidement apparu que le taux d’utilisation des défibrillateurs par le public était extrêmement faible, et que le mécanisme d’action du défibrillateur dans la communauté semblait beaucoup plus complexe que l’effet (essentiellement base sur une réduction du temps d’intervention) observé dans les casinos ou aéroports.100, 124 Ceci a représenté le rationnel de l’évaluation des programmes de défibrillation nationaux et locaux menés dès 2007.

Jouven, Maison UNESCO, Jan. 2005

Observatoire français (2005–2010) Mort subite survenant pendant une activité sportive ou dans l’heure suivant l’arrêt de cette activité (ressuscitée ou non) Les morts subites traumatiques étaient exclues, à l’exception du commotio cordis Jouven, Maison UNESCO, Jan. 2005

Observatoire français (2005–2010) Avr. 2005–Avr. 2010 SAMU de France 60 départements participants Population 10-75 ans Critères d’Utstein simplifiés Groupe de travail 2 systèmes de recueil L’observatoire des morts subites du sportif a été mis en place en avril 2005 dans 60 départements français.107 Une étude pilote avait été effectuée pendant 4 mois fin 2004 dans 6 départements. En plus des 60 investigateurs départementaux et de moi-même, le groupe de travail comportait une Attachée de Recherche Clinique, un statisticien/data manager, un médecin urgentiste, un médecin cardiologue, un épidémiologiste, et depuis 2007, trois externes en médecine à temps partiel (Université Paris Descartes, dédiés à la récupération des données médicales). Par ailleurs, un comité d’évaluation était constitué d’un urgentiste, d’un réanimateur, et d’un cardiologue. Nous avons fait l’hypothèse que 1 à 2% des morts subites survenaient au cours d’une activité sportive (données estimées a partir du registre DEFI 77 que coordonnait l’Unité de 2002 à 2005), soit la collection d’environ 750 à 1500 cas sur 5 ans si la moitié des départements français participaient à l’étude.19 Ce chiffre était sans comparaison plus élevé que les séries de mort subite du sportif jusqu'à présent rapportées dans la littérature, principalement au sein de la population des jeunes sportifs de compétition. L’étude pilote fin 2004 a souligné la réelle difficulté d’atteindre l’exhaustivité des cas. Ce manque d’exhaustivité était suggéré par une différence importante dans les incidences (estimées via les données SAMU) entre les 6 départements. Au total, cette étude observationnelle prospective a donc été menée en France entre avril 2005 et avril 2010.107, 108 Nous avons inclus les sujets âgés de 10 à 75 ans parce qu’un contexte d’activité physique était difficile à évaluer chez les plus jeunes, et était rarement impliqué chez les sujets les plus âgés. Ce projet a été mis en œuvre en 2004 à la demande du Ministère de la Santé et des Sports, et a été effectué en collaboration avec l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) et le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU).107 Les 96 départements français ont été invités à participer et au final 60 départements ont collaboré activement (voir Annexe pour les centres participants). Les résultats de l’étude pilote ont motivé la mise en place d’un système de double collection (sur le modèle de Barry Marron, Minneapolis), la simplification du cahier d’observation, et l’identification du (ou des) médecin(s) traitant du sujet. Jouven, Maison UNESCO, Jan. 2005

Identification des cas Collaboration Avec SAMU de France Case Report Form Programmation Alertes Internet Journaux Locaux et Régionaux La première méthode (traditionnelle) était basée sur la récupération d’une fiche d’information spécifique via le SAMU. Un responsable par unité de SAMU avait été identifié. Le SAMU intervenait systématiquement en cas d’arrêt cardiaque sur un terrain de sport. Pour chaque cas, l’équipe du SAMU du département était tenue de remplir et de transmettre la fiche d’information (accompagnée de la fiche d’intervention, et de la fiche des premiers secours) dans les trois mois suivant l’intervention à l’unité INSERM 970 (hôpital européen Georges Pompidou, Paris). L’information hospitalière des survivants était collectée par notre Unité directement ainsi que les informations médicales concernant l’historique du patient auprès du ou des médecins traitant. Parallèlement, une recherche hebdomadaire via internet était effectuée grâce à une programmation d’alertes spécifiques, utilisant les mots clés suivants : « malaise », « arrêt cardiaque », « mort ».74, 110, 114, 115 La sélection se faisait manuellement concernant l’activité sportive impliquée dans l’évènement, et l’information a été finalement recueillie dans plus de 275 journaux nationaux, régionaux, départementaux et locaux (Annexe 3). A noter que cette méthode était utilisée à l’époque essentiellement par nos collègues américains, et que l’efficacité de celle-ci a été d’ailleurs récemment évaluée positivement.115 Dans les cas considérés comme suffisamment suspects par le groupe de travail, l’équipe du SAMU du département était alors contactée (en l’absence de déclaration spontanée dans les 3 mois). mortsubite.u970@inserm.fr

Information recueillie La fiche d’information SAMU était volontairement succincte. Elle était complétée par la fiche de régulation et la fiche d’intervention du SAMU ainsi que le relevé des premiers secours. Une attention toute particulière a été accordée au contact du médecin traitant ou un contact familial afin de pouvoir récupérer les antécédents médicaux. Les comptes rendus d’hospitalisation (réanimation, et cardiologie le cas échéant) étaient récupérés par l’équipe Inserm U909/970. Par ailleurs, le détail des rapports d’autopsie était récupéré. Les informations recueillies suivaient le modèle d’Utstein,116, 117 avec cependant un volet complémentaire relatif à l’activité physique sportive. Depuis 1991 les critères d'Utstein permettent d'uniformiser la collecte des renseignements sur l'arrêt cardiaque, les différentes étapes de réanimation et les taux de survie.116, 117 L’objectif était d’uniformiser le vocabulaire utilisé, de préciser la description géographique, la population desservie par le système d’urgence et le système de réception et de réponse aux appels pour arrêt cardiaque, et enfin, de structurer les critères d’évaluations et les résultats présentés. Cela a facilité grandement la structure des registres d’arrêts cardiaques. Néanmoins, la complexité des directives d’Utstein initiales a été la cause de données enregistrées souvent incomplètes, car difficiles à remplir par les équipes pré-hospitalières. Aussi en 2004, une version simplifiée du questionnaire d’Utstein a été proposée, et utilisée dans cette étude.116, 117 Le registre doit rapporter le nombre total d’arrêts cardiaques confirmés et le nombre de réanimations entreprises par des témoins. Le taux de décisions de non-réanimation (mort irréversible ou consigne d’abstention de réanimation) est également consigné. Le pourcentage de succès initial de la réanimation et le devenir de ces patients sont évalués (reprise d’activité circulatoire spontanée, patients arrivés vivants à l’hôpital, taux de survie à la sortie de réanimation, à la sortie de l’hôpital, et scores neurologiques). En outre, le relevé des horaires et l’analyse des différents intervalles de temps (réception de l’appel-réalisation des premiers gestes – arrivée des premiers secours professionnels auprès du patient) évaluent la performance du système de secours. La feuille d’observation utilisée par les équipes médicales d’urgentistes, était complétée par la feuille d’intervention détaillée, et comprenait les éléments suivants: données administratives, informations cliniques et démographiques (âge, date de naissance, sexe, histoire personnelle de maladie cardiovasculaire et symptômes cardiovasculaires survenus au cours des quatre semaines précédant l’évènement), données concernant le lieu de survenue et le niveau d’exercice (faible/modérée/intensif) au moment de l’évènement (basé sur le nombre d’équivalents métaboliques [MET] développés, faible si < 4 METS, modéré si entre 4 à 6 METS, et intensif si > 6 METS circonstances de survenue de l’événement), lieu, présence de témoins, initiation d’un massage cardiaque, tentative de défibrillation), information détaillée concernant la réanimation spécialisée du SAMU, incluant les délais de prise en charge (heure de l’arrêt cardiaque, heure d’appel du SAMU, heure de l’arrivée du SAMU, heure de l’initiation du massage cardiaque, heure de l’analyse du premier rythme cardiaque, de la défibrillation et heure d’une reprise d’une circulation spontanée), le rythme cardiaque initial à l’allumage du défibrillateur semi-automatique, le nombre de chocs délivrés, ainsi que le statut vital à l’admission à l’hôpital. A noter, le MET est l’équivalent métabolique correspondant à la consommation d’oxygène de repos qui équivaut à 3 millilitres d’oxygène par kilogramme de masse corporelle par minute ou à environ 1 kilocalorie par kilogramme de masse corporelle par heure. Un MET équivaut à l’intensité « minimale » soit : être assis, au repos. On se sert des multiples de la valeur minimale afin de mesurer l’intensité d’un effort physique. Par exemple, une activité physique de 2 METs exige une consommation d’oxygène 2 fois plus importante que celle de repos.54, 117, 118 Les données récupérées supplémentaires auprès des comptes rendus médicaux et des médecins traitants comportaient essentiellement les données relatives aux facteurs de risque cardiovasculaires, les antécédents médicaux, ainsi que les statuts (vitaux et fonctionnels) des patients. Le diabète, la présence d’une dyslipidémie et d’une hypertension artérielle systémique étaient considérés lorsqu’un traitement spécifique était en cours de prescription. Les antécédents familiaux de mort subite étaient considérés en cas de mort subite chez un apparenté du 1er et 2ème degré, masculin de moins de 55 ans ou féminin de moins de 65 ans. Tous les antécédents cardiovasculaires (notamment présence d’une cardiopathie identifiée, d’un stimulateur cardiaque etc…) étaient répertoriés sous forme de commentaires libres. Les données complémentaires concernant les statuts vital et fonctionnel, ainsi que les causes de décès ont été recueillies directement par l’unité en collaboration avec les différents hôpitaux départementaux et parfois pour certaines informations par contact direct du médecin généraliste ou du cardiologue traitant. L’évaluation fonctionnelle neurologique a utilisé le score Cerebral Performance Categories (CPC).119, 120 Un score CPC de 1 (patient conscient, alerte, ne présentant aucun déficit neurologique ou psychologique, ou un déficit mineur) ou de 2 (déficit neurologique modéré, n'hypothéquant pas l'autonomie dans la vie quotidienne) était considéré comme une évolution favorable. Un score CPC de 3 (patient conscient, avec déficits impliquant une dépendance dans la vie quotidienne), 4 (coma, état végétatif) ou 5 (mort cérébrale/encéphalique ou décès) était considéré comme une évolution défavorable. Les causes de décès (ou plus précisément, les anomalies cardiovasculaires associées à la mort subite) ont pu être identifiées quand le contexte clinique ou para-clinique initial était évident, par autopsie (le plus souvent médico-légale) ou encore du fait d’un diagnostic intra-hospitalier chez les patients admis vivants à l’hôpital. Il faut noter qu’aucune recommandation de pratique n’a été spécifiée au cours de ces cinq années d’évaluation et nos résultats reflètent donc la pratique quotidienne sur le terrain. Révision et validation des cas   Une révision systématique de tous les cas a été effectuée par un comité d’évaluation indépendant composé de 3 experts (un médecin pré-hospitalier, un réanimateur, ainsi qu’un cardiologue) tous les six mois au cours des cinq années. Les objectifs de ces révisions étaient (i) de confirmer le phénotype de mort subite, (ii) de confirmer son association avec une activité sportive, et (iii) d’identifier les données manquantes ‘récupérables’. Les cas étaient alors validés, et leur inclusion dans la base de données confirmée – Révision et validation des cas –

820 morts subites Les critères d'Utstein (proposés en 1991, simplifie en 2004) permettent d'uniformiser la collecte des renseignements sur l'arrêt cardiaque, les différentes étapes de réanimation et les taux de survie.116, 117 Dans ce contexte sportif, une réanimation est débutée dans une majorité de cas (>99%). La moitié des cas survient sur un terrain sportif bien délimité (gymnase, stade, salle de sport…), en présence d’au moins un témoin dans plus de 90%. Un rythme choquable est enregistré dans près de la moitié des cas. La proportion de patients admis vivants à l’hôpital est de 31%, mais près de la moitié de ces patients décèderont à l’hôpital. Au total, 93% des morts subites sont survenues devant un ou plusieurs témoins. Le massage cardiaque externe a été initié chez 252 cas (31%). Le temps médian entre l’arrêt cardiaque et l’initiation du massage cardiaque était de 4,8 min (1,2 à 8,5 min). Le rythme initial était une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire rapide syncopale dans 377 cas (46%) avec un nombre moyen de chocs dans ce groupe de 5,3±4.

« Jeunes Athlètes de Compétition » Jeunes Athlètes (N=50) Population Générale Age médian 46±15 ans Cardiopathie et/ou >1 FDRCV connus 12% Symptômes 13% Ce graphique représente la répartition des morts subites du sportif en fonction de l’âge et de leur statut ou non de jeunes athlètes de compétition. Les jeunes athlètes de compétition correspondaient à toute personne âgée de 10 à 35 ans participant à un programme de sport organisé (individuel ou d’équipe) exigeant des compétitions régulières et un entraînement spécifique (les individus participant à des compétitions interscolaires n’étaient pas considérés de façon systématique comme des jeunes athlètes de compétition). Ils représentent 6% du nombre total de cas enregistrés dans cette étude, et près de 30% des sujets de moins de 35 ans. Au total, 820 cas ont été inclus sur 5 ans dans 60 départements (169 742 000 personnes-années), dont 50 (6%) cas chez les jeunes athlètes de compétition (Figures 1 et 2). La proportion des cas rapportée par le SAMU variait significativement entre les départements participants. Au total, 51% des cas étaient rapportés spontanément (en premier) par le SAMU, et l’analyse de la presse a permis de détecter les 49% restants, avec donc au total, en fonction des départements, une participation des SAMU à la détection des cas variant de 32 à 100%.   Les caractéristiques des sujets sont rapportées dans la Table 1. L’âge moyen des sujets était de 46±15 ans (de 11 à 75 ans). Quatre-vingt-quatorze sujets (12%) avaient un antécédent cardiovasculaire (défini par la présence d’une maladie cardiovasculaire et/ou >1 facteur de risque cardiovasculaire). Des symptômes, principalement des douleurs thoraciques, avaient été rapportés au cours des jours précédents chez 104 patients (13%). Ces patients étaient plus sujets à avoir une mort subite associée à une maladie coronaire que les autres participants (92% versus 71%, p=0,005). La mort subite du sportif survenait au cours même de l’activité sportive dans 92% des cas (et dans l’heure qui suivait dans 8% des cas). « Jeunes Athlètes de Compétition » N=820 Circulation 2011;124:672-681

Incidences (million/an) Pop. No. dépts Incidence N Pop. générale (10-75) Total 33948400 60 4.6 (3.9-5.3) 226 20ème percentile 7239500 12 16.7 (13.7-19.7) 814 Pop. jeune (10-35) Non-athlètes 12358498 2.2 (1.4-3.0) 39 Athlètes 1015293 9.8 (3.7-3.0) 15 Ce graphique représente la répartition des morts subites du sportif en fonction de l’âge et de leur statut ou non de jeunes athlètes de compétition. Les jeunes athlètes de compétition correspondaient à toute personne âgée de 10 à 35 ans participant à un programme de sport organisé (individuel ou d’équipe) exigeant des compétitions régulières et un entraînement spécifique (les individus participant à des compétitions interscolaires n’étaient pas considérés de façon systématique comme des jeunes athlètes de compétition). Ils représentent 6% du nombre total de cas enregistrés dans cette étude, et près de 30% des sujets de moins de 35 ans. Au total, 820 cas ont été inclus sur 5 ans dans 60 départements (169 742 000 personnes-années), dont 50 (6%) cas chez les jeunes athlètes de compétition (Figures 1 et 2). La proportion des cas rapportée par le SAMU variait significativement entre les départements participants. Au total, 51% des cas étaient rapportés spontanément (en premier) par le SAMU, et l’analyse de la presse a permis de détecter les 49% restants, avec donc au total, en fonction des départements, une participation des SAMU à la détection des cas variant de 32 à 100%.   Les caractéristiques des sujets sont rapportées dans la Table 1. L’âge moyen des sujets était de 46±15 ans (de 11 à 75 ans). Quatre-vingt-quatorze sujets (12%) avaient un antécédent cardiovasculaire (défini par la présence d’une maladie cardiovasculaire et/ou >1 facteur de risque cardiovasculaire). Des symptômes, principalement des douleurs thoraciques, avaient été rapportés au cours des jours précédents chez 104 patients (13%). Ces patients étaient plus sujets à avoir une mort subite associée à une maladie coronaire que les autres participants (92% versus 71%, p=0,005). La mort subite du sportif survenait au cours même de l’activité sportive dans 92% des cas (et dans l’heure qui suivait dans 8% des cas). Circulation 2011;124:672-681

Cyclisme, jogging, football Ce graphique représente la répartition des morts subites du sportif en fonction de l’âge et de leur statut ou non de jeunes athlètes de compétition. Les jeunes athlètes de compétition correspondaient à toute personne âgée de 10 à 35 ans participant à un programme de sport organisé (individuel ou d’équipe) exigeant des compétitions régulières et un entraînement spécifique (les individus participant à des compétitions interscolaires n’étaient pas considérés de façon systématique comme des jeunes athlètes de compétition). Ils représentent 6% du nombre total de cas enregistrés dans cette étude, et près de 30% des sujets de moins de 35 ans. Au total, 820 cas ont été inclus sur 5 ans dans 60 départements (169 742 000 personnes-années), dont 50 (6%) cas chez les jeunes athlètes de compétition (Figures 1 et 2). La proportion des cas rapportée par le SAMU variait significativement entre les départements participants. Au total, 51% des cas étaient rapportés spontanément (en premier) par le SAMU, et l’analyse de la presse a permis de détecter les 49% restants, avec donc au total, en fonction des départements, une participation des SAMU à la détection des cas variant de 32 à 100%.   Les caractéristiques des sujets sont rapportées dans la Table 1. L’âge moyen des sujets était de 46±15 ans (de 11 à 75 ans). Quatre-vingt-quatorze sujets (12%) avaient un antécédent cardiovasculaire (défini par la présence d’une maladie cardiovasculaire et/ou >1 facteur de risque cardiovasculaire). Des symptômes, principalement des douleurs thoraciques, avaient été rapportés au cours des jours précédents chez 104 patients (13%). Ces patients étaient plus sujets à avoir une mort subite associée à une maladie coronaire que les autres participants (92% versus 71%, p=0,005). La mort subite du sportif survenait au cours même de l’activité sportive dans 92% des cas (et dans l’heure qui suivait dans 8% des cas). Circulation 2011;124:672-681

Par sexe et age Pour 45-54 ans, RR=0.033 (95% 0.015-0.075) – Ce graphique rapporte les incidences (calculées par million de participants sportifs) en fonction du sexe et de 6 tranches d’âge de 10 ans entre 15 et 75 ans. Le taux de participation sportive a été évalué en 2000 par l’Institut National du Sport et de l’Education Physique (INSEP) auprès d’un échantillon de 6 526 personnes âgées de 15 à 75 ans se trouvant en France métropolitaine ou dans les Départements d’Outre-Mer. Ce graphique montre (1) une différence majeure en termes d’incidence entre les hommes et les femmes, (2) une augmentation significative de l’incidence avec l’âge (jusqu'à 65 ans) chez l’homme contrairement à la femme, permettant d’estimer un risque relatif maximal homme/femme pour la tranche d’âge des 45–54 ans (>30). Parmi les 820 cas, seulement 43 cas (5%) sont survenus chez la femme. Après prise en compte des taux de participation sportive (données INSEP 2000),112 l’incidence moyenne globale de la mort subite chez la femme a pu être estimée entre 0,6 et 2,2 par an et par million de participantes, significativement plus faible que l’incidence observée chez l’homme (estimée entre 11,2 et 33,8 par an et par million de participants masculins). Les incidences spécifiques par sexe et âge ont été représentées sur la Figure 4. L’analyse à travers les 6 classes d’âge démontre que le risque chez la femme était relativement stable dans le temps (p=0,68). L’incidence n’était pas significativement plus élevée chez la femme de plus de 35 ans par rapport à celle de moins de 35 ans (RR 1,29, 95% IC 0,63–2,63). A l’inverse, l’incidence chez l’homme augmentait significativement avec les catégories d’âge (p<0,001), et un âge supérieur à 35 ans était associé à un risque plus important de mort subite par rapport au groupe âgé de moins de 35 ans (RR 2,51, 95% IC 2,10–3,01). Une incidence significativement plus faible a été observée chez l’homme de plus de 65 ans comparée à la tranche d’âge 35–65 ans (RR 0,61, 95% IC 0,46–0,81). Au total, l’incidence de la mort subite au cours d’une activité sportive chez la femme était significativement plus basse que chez l’homme, particulièrement dans la tranche d’âge des 45–54 ans où le RR était de 0,03 (95% IC 0,01–0,07). Circ Arrhythm Electrophysiol 2014

Par sports JAMA 2013;310:642-643 Cyclisme Course à Pied Natation Lorsque nous prenons l’exemple du cyclisme, de la course à pied et de la natation, en considérant le nombre de sportifs de 15 à 75 ans estimés pour chacun de ces 3 sports, les incidences calculées sont significativement différentes chez l’homme (p<0.0001) contrairement à ce qui est observé chez la femme. En considérant les 3 activités sportives les plus fréquemment rencontrées dans un contexte de mort subite pendant le sport chez la femme (cyclisme, course a pied, natation), les différences d’incidence femme versus homme étaient retrouvées pour chacune de ces 3 activités (Figure 5): cyclisme (p<0,0001), course à pied (p=0,0002), et natation (p<0,0001). Une différence significative était notée entre ces différents sports, avec notamment pour le cyclisme des incidences estimées à 6,61 (95% IC 5,77–7,45) et 0,32 (95% IC 0,11–0,53) par million et par an respectivement chez l’homme et chez la femme pratiquant ce sport, comparées à la natation où des taux d’incidence ont pu être estimés à 0,86 (95% IC 0,46–1,25) et 0,19 (95% IC 0,05–0,34) (p<0,0001 pour les homme et p=0,30 pour les femmes).   Cyclisme Course à Pied Natation Femmes Hommes N 9 238 13 157 7 18 Incidence /an/million de participants sportifs 0.32 (0.11–0.53) 6.61 (5.77–7.45) 0.58 (0.26–0.89) 4.81 (4.06–5.56) 0.19 (0.05–0.34) 0.86 (0.46–1.25) Incidence, Per Year Per Million of Cycling Participants Incidence, Per Year Per Million of Jogging Participants JAMA 2013;310:642-643

Lieu de survenue N=820 Lieux sportifs 52% Autres 48% P Age 42±15 52±15 <0.001 Sex ratio 20:1 0.89 Présence d’un témoin 100% 85% MCE par témoin 35% 26% 0.003 Fibrillation ventriculaire 59% 33% Délai arrêt-arrivée PS 9.3min 13.2min 0.02 Survie à la sortie 23% 8% Parmi les 820 cas, 426 (52%) ont présenté une mort subite dans une enceinte sportive, alors que dans 394 cas, la mort subite est survenue en dehors de toute enceinte sportive (bois, route…). Les caractéristiques des patients en fonction du lieu de survenue sont décrites dans la Table 4. Les patients dans les lieux sportifs étaient plus jeunes (42,1 vs. 51,3 années, p<0,0001) et présentaient moins fréquemment des antécédents cardiovasculaires (5,2% vs. 18,5%, p<0,0001). Par ailleurs, il s’agissait plus souvent d’un contexte de compétition (27% vs. 4,6%, p<0,001), d’un sport collectif (50,2% vs. 15,0%, p<0,0001), et d’un exercice physique d’intensité plus élevée (p<0,0001). .   Lieux sportifs Hors Lieux Sportifs p Nombre 426 394 Données démographiques Age, an Moyenne±DS 42.1±14 51.3±13 <0.0001 Ecart interquartile 31–54 45–60 Homme, n (%) 404 (94.8) 373 (94.7) 0.895 Jeune athlètes de compétition 49 (11.5) 1 (2.5) Antécédent de cardiopathie/>1 FDRCV 22 (5.2) 72 (18.5) Période de survenue Saison Hiver 153 (17.6) 83 (21.0) Printemps 147 (34.5) 11 (28.2) Eté 95 (22.3) 148 (37.6) Automne 109 (25.6) 52 (13.3) Semaine Week-end 186 (43.7) 150 (38.1) 0.078 Journée 0.005 Matin (6-12h) 265 (34.1) 22 (51.2) Après-midi (12-18h) 340 (43.7) 19 (44.2) Soir (18-24h) 172 (22.1) 2 (4.6) Pratique sportive Compétition 115 (27.0) 18 (4.6) Activités sportives Sports d’équipe 214 (50.2) 59 (15.0) Sports individuels 212 (49.8) 335 (85.0) Intensité de l’exercice Légère 14 (3.3) Modérée 203 (48.1) 255 (65.4) Importante 205 (48.6) 117 (30.0) Les caractéristiques de prise en charge en fonction de leur lieu de survenue sont décrites dans la Table 5. Les morts subites dans les lieux sportifs survenaient en présence de témoins dans une majorité des cas (99,8% vs. 84,9%, p<0,001), et la réanimation cardio-pulmonaire était plus souvent initiée avant l’arrivée des premiers secours (35,4% vs. 25,9%, p=0,003). L’utilisation d’un défibrillateur automatique externe par les témoins avant l’arrivée des équipes d’urgence était extrêmement rare (<1% du total), sans différence en fonction du lieu de survenue (p=0,62). Les délais d’intervention étaient significativement plus court lorsque l’évènement survenait sur un terrain de sport : la durée entre la survenue de l’arrêt cardiaque et l’arrivée des équipes de secours était de 9,3 min [95% IC 7,0–13,1] comparé à 13,2 min [95% IC 10,0–16,9] (p=0,02), le délai entre l’arrêt cardiaque et la défibrillation de 11,2 min [95% IC 8,3–13,4] comparé à 15,7 min [95% IC 12,4–17,7] en dehors des lieux sportifs (p=0,03). Le rythme ventriculaire initial différait également en fonction du lieu de survenue (p<0,0001), avec une proportion de rythme choquable plus grande sur les lieux sportifs (58,8% vs. 33,1%, p<0,0001). En dehors de tout terrain/lieu sportif Terrains/Lieux sportifs Présence d’un témoin 331 (84.9) 425 (99.8) Ressuscitation par témoin 101 (25.9) 151(35.4) 0.003 Utilisation d’un défibrillateur par témoin 1 (0.3) 3 (0.7) 0.62 Premier rythme enregistré Fibrillation/tachycardie ventriculaires 129 (33.1) 248 (58.8) Asystolie 220 (56.4) 127 (30.1) Dissociation électromécanique 40 (10.3) 47 (11.1) Rythme sinusal 0 (0) Choc par défibrillateur 185 (47.0) 309 (72.5) Délais, médiane (EIQ), min Arrêt cardiaque–appel 9.3 (7.0–13.1) 13.2 (10.0–16.9) 0.02 Arrêt cardiaque–défibrillation 11.2 (8.3–13.4) 15.7 (12.4–17.7) 0.03 Survie, % (95% CI) Admission à l’hôpital 20.3 (16.3–24.3) 40.6 (35.9–45.3) Sortie de l’hôpital 8.0 (5.3–10.7) 22.8 (18.8–26.8) Score CPC favorable, % (95% CI) 80.0 (0.65–0.95) 82.3 (74.5–90.1) 0.77

Survie et facteurs associés OR 95%CI P Value Bystander CPR 3.73 2.19-6.39 <0.0001 Delay for intervention 1.32 1.08-1.61 0.006 Cardiac defibrillation 3.71 2.07-6.64 SURVIVAL At hospital admission 30.8 % (95% CI 27.7–34.0) At hospital discharge 15.7% (95% CI 13.2–18.2) Circulation 2011;124:672-681

Disparités géographiques – L’analyse des taux de survie à la sortie de l’hôpital de chacun des 60 départements participants montre une hétérogénéité majeure sur le territoire français. Vingt-neuf départements présentent une survie inferieure à 10%, alors que 3 départements (Nord, Cotes d’Or, Hauts-de-Seine) présentent des taux supérieurs à 40 %. Des disparités majeures en termes de survie ont été trouvées entre les différents départements (Figure 6). Au total, les taux de survie à la sortie de l’hôpital variaient de 0 à 46% (de 3 à 43% lorsque l’on considère les quatre groupes de survie). Les départements du Nord et de Côte d’Or étaient les deux départements où la survie était la plus importante. Par ailleurs, contrastant avec cette importante disparité de survie, aucune variation significative, en termes de proportion de pronostic neurologique favorable, n’a été mise en évidence parmi les différents groupes de survie (de 77% à 90%, p=0,83) (Figure 7). Nous n’avons pas observé de différence significative en termes de mortalité intra hospitalière avec des taux variant de 41,7% (95% IC 21,9–61,4) dans le groupe à plus haute survie, à 53,5% (95% IC 41,9–65,1) dans le groupe de survie intermédiaire-élevée (p=0,59). Au final, le taux de survie à la sortie de l’hôpital était fortement corrélé au taux de survie à l’admission, variant de 7 à 75% à travers les quatre groupes (Table 6). A noter, l’analyse des taux de survie n’a pas montré de variation significative au cours des trois périodes de vingt mois (Table 7).  

Disparités géographiques – L’analyse des taux de survie à la sortie de l’hôpital de chacun des 60 départements participants montre une hétérogénéité majeure sur le territoire français. Vingt-neuf départements présentent une survie inferieure à 10%, alors que 3 départements (Nord, Cotes d’Or, Hauts-de-Seine) présentent des taux supérieurs à 40 %. Des disparités majeures en termes de survie ont été trouvées entre les différents départements (Figure 6). Au total, les taux de survie à la sortie de l’hôpital variaient de 0 à 46% (de 3 à 43% lorsque l’on considère les quatre groupes de survie). Les départements du Nord et de Côte d’Or étaient les deux départements où la survie était la plus importante. Par ailleurs, contrastant avec cette importante disparité de survie, aucune variation significative, en termes de proportion de pronostic neurologique favorable, n’a été mise en évidence parmi les différents groupes de survie (de 77% à 90%, p=0,83) (Figure 7). Nous n’avons pas observé de différence significative en termes de mortalité intra hospitalière avec des taux variant de 41,7% (95% IC 21,9–61,4) dans le groupe à plus haute survie, à 53,5% (95% IC 41,9–65,1) dans le groupe de survie intermédiaire-élevée (p=0,59). Au final, le taux de survie à la sortie de l’hôpital était fortement corrélé au taux de survie à l’admission, variant de 7 à 75% à travers les quatre groupes (Table 6). A noter, l’analyse des taux de survie n’a pas montré de variation significative au cours des trois périodes de vingt mois (Table 7).   Eur Heart J 2013

Description des groupes Taux de survie à la sortie de l’hôpital Faible 0–10 % Moyen–Faible 10–20 % Moyen–Elevé 20–40 % Elevé >40 % p Nombre 326 237 189 68   Nombre de départements 29 18 10 3 Caractéristiques des sujets Age — années 46.7±15 46.2±13 46.5±15 46.3±16 0.98 Sexe masculin 95.1% 95.4% 93.7% 94.1% 0.86 Cardiopathie et/ou >1FDRCV 11.3% 12.0% 11.6% 13.2% 0.97 Contexte de survenue Lieux sportifs 51.0% 53.4% 51.9% 54.4% 0.92 Compétition 16.6% 16.3% 17.0% 17.7% 0.99 Présence d’un témoin 93.2% 91.9% 92.5% 0.80 Sport d’équipe 31.0% 35.0% 35.4% 32.4% 0.68 Circonstances de survenue Horaire (6am–6pm) 77.3% 81.0% 79.4% 76.5% 0.71 Week-end 41.1% 40.1% 40.2% 45.6% 0.87 Saison (été) 29.7% 27.8% 30.1% 33.8% 0.50 Niveau d’exercice (élevé) 38.5% 42.3% 38.8% 38.2% 0.83 L’étude des différences des caractéristiques entre les différents groupes de survie est rapportée (Table 8). Nous n’avons pas observé de différence significative en termes de caractéristiques de la population (âge, sexe, histoire de maladie cardiovasculaire), ni de circonstances d’arrêt cardiaque (lieu de la survenue, activité sportive, présence d’un témoin, réactivité du témoin). A l’inverse, des différences majeures entre les différents groupes de survie étaient observées et concernaient l’initiation d’un massage cardiaque par le témoin (15% à 81%) et la présence d’un rythme initialement choquable (29% à 79%) (p<0,001). Au total, et comme résumé dans la Figure 8, nos résultats ont montré une relative homogénéité dans la prise en charge médicale pré-hospitalière et hospitalière, dans les caractéristiques des sujets et dans les circonstances de survenue.

Description des groupes A l’inverse des différences significatives en termes d’initiation du massage cardiaque par le témoin ont été observées. Pour ce qui est des facteurs communautaires, nous avons observé une différence significative) entre les différents groupes de survie concernant le degré de formation de la population (p<0,001) et la densité de défibrillateurs grand public mis en place (p<0,001 (Figure 9). Alors qu’il était noté une relative homogénéité du nombre de personnes ayant participé à des formations aux premiers secours sous l’égide nationale (en moyenne 11 500 personnes entraînées pour 100 000 habitants au cours des cinq années), des disparités majeures existaient en termes de formation par les autorités locales (de 758 à 18 800 personnes formées cumulées pour 100 000 habitants). Les défibrillateurs ont été utilisés dans seulement 5 cas avant l’arrivée des secours (<1%) Eur Heart J 2013

Pronostic neurologique ’évaluation fonctionnelle neurologique a utilisé le score Cerebral Performance Categories (CPC).119, 120 Un score CPC de 1 (patient conscient, alerte, ne présentant aucun déficit neurologique ou psychologique, ou un déficit mineur) ou de 2 (déficit neurologique modéré, n'hypothéquant pas l'autonomie dans la vie quotidienne) était considéré comme une évolution favorable. Un score CPC de 3 (patient conscient, avec déficits impliquant une dépendance dans la vie quotidienne), 4 (coma, état végétatif) ou 5 (mort cérébrale/encéphalique ou décès) était considéré comme une évolution défavorable. Cette figure montre que les excellents taux de survie obtenus dans certains départements ne se fait pas au détriment du pronostic neurologique ; en moyenne, et de façon homogène sur l’ensemble des départements participants, le taux de patients survivants à la sortie de l’hôpital avec un score neurologique non satisfaisant est de l’ordre de 20%. Eur Heart J 2013

Accès public à la défibrillation OR 1.64, 95%CI 1.17–2.31 OR 1.08, 95%CI 0.78–1.49 Nous observons une association très significative entre la densité des défibrillateurs dans chaque département, le niveau de formation de la population (atteignant 30% sur 5 ans), et la survie à la sortie de l’hôpital. Concernant la formation de la population, il est intéressant de voir que ce qui relève de directives nationales est très similaire entre les groupes, alors que les initiatives locales sont extrêmement hétérogènes : directives locales permettent de former au final plus de personnes que les directives nationales dans le groupe à la plus haute survie. Il est important d’intégrer à cette figure, l’information de la Figure 8 : l’usage du défibrillateur reste extrêmement faible, sans différence entre les groupes, suggérant quelques hypothèses sur le mode d’action du défibrillateur sur la survie au sein de la communauté.

Perspectives – Prevention Stratégie de prévention en population générale Dépistage Education de la population Les jeunes athlètes représentent seulement une minorité des cas   Les données préalables publiées sur la mort subite du sportif concernaient essentiellement la mort subite du jeune athlète de compétition et rapportaient une incidence de 6 à 9 cas par million et par an.70, 74, 109, 125-127 Une littérature était également disponible sur les marathoniens ou triathlètes,128-132 les jeunes sportifs pratiquant une activité sportive de niveau plus modeste,133-136 les sportifs amateurs d’âge moyen pratiquant un sport spécifique.77, 137-145 Plusieurs séries autopsiques sont également disponibles.146-151 Concernant le jeune athlète de compétition, nous rapportons donc des incidences comparables à celles antérieurement publiées. En effet, la littérature récente rapporte chez des athlètes de 12 à 35 ans des chiffres allant de 10 à 36 cas par million de participants: Israël 27, Italie 4, USA 10, Danemark 12. La plus grande expérience européenne des morts subites du sportif provient d’Italie (55 cas de morts subites du sportif chez le jeune athlète de compétition sur une période de plus de 25 ans).70 Au niveau mondial, Barry Maron et son équipe ont rapporté 1 866 cas de morts subites chez le jeune athlète de compétition sur une période de 27 ans aux Etats-Unis, en notant que 50 % de ces décès étaient d’origine traumatique, non cardiaque, ou ne survenait pas au cours d’une activité sportive.74 L’ensemble de ces données suggérait donc qu’approximativement 50 à 75 morts subites surviennent chaque année chez les jeunes athlètes de compétition aux Etats-Unis et donc qu’approximativement 10 à 15 cas surviendraient en France. L’attention bien particulière sur ce groupe de jeunes athlètes de compétition est parfaitement compréhensible étant donné l’impact social et émotionnel de ces évènements qui surviennent le plus souvent devant des caméras.73 Néanmoins, ces données ont très probablement participé à minimiser ce problème de santé publique. En France, en mai 2009 par exemple, une évaluation préalable pour le projet d’amendement relatif à l’installation de défibrillateurs dans les installations sportives de grande taille, a rendu une expertise défavorable,152 principalement par la méconnaissance du nombre exact de morts subites survenant dans les lieux sportifs (à noter que tout récemment, cette problématique a été présentée en projet de loi, et devrait aboutir).153

Perspectives – PAD Optimisation des programmes de défibrillation grand public Les jeunes athlètes représentent seulement une minorité des cas   Les données préalables publiées sur la mort subite du sportif concernaient essentiellement la mort subite du jeune athlète de compétition et rapportaient une incidence de 6 à 9 cas par million et par an.70, 74, 109, 125-127 Une littérature était également disponible sur les marathoniens ou triathlètes,128-132 les jeunes sportifs pratiquant une activité sportive de niveau plus modeste,133-136 les sportifs amateurs d’âge moyen pratiquant un sport spécifique.77, 137-145 Plusieurs séries autopsiques sont également disponibles.146-151 Concernant le jeune athlète de compétition, nous rapportons donc des incidences comparables à celles antérieurement publiées. En effet, la littérature récente rapporte chez des athlètes de 12 à 35 ans des chiffres allant de 10 à 36 cas par million de participants: Israël 27, Italie 4, USA 10, Danemark 12. La plus grande expérience européenne des morts subites du sportif provient d’Italie (55 cas de morts subites du sportif chez le jeune athlète de compétition sur une période de plus de 25 ans).70 Au niveau mondial, Barry Maron et son équipe ont rapporté 1 866 cas de morts subites chez le jeune athlète de compétition sur une période de 27 ans aux Etats-Unis, en notant que 50 % de ces décès étaient d’origine traumatique, non cardiaque, ou ne survenait pas au cours d’une activité sportive.74 L’ensemble de ces données suggérait donc qu’approximativement 50 à 75 morts subites surviennent chaque année chez les jeunes athlètes de compétition aux Etats-Unis et donc qu’approximativement 10 à 15 cas surviendraient en France. L’attention bien particulière sur ce groupe de jeunes athlètes de compétition est parfaitement compréhensible étant donné l’impact social et émotionnel de ces évènements qui surviennent le plus souvent devant des caméras.73 Néanmoins, ces données ont très probablement participé à minimiser ce problème de santé publique. En France, en mai 2009 par exemple, une évaluation préalable pour le projet d’amendement relatif à l’installation de défibrillateurs dans les installations sportives de grande taille, a rendu une expertise défavorable,152 principalement par la méconnaissance du nombre exact de morts subites survenant dans les lieux sportifs (à noter que tout récemment, cette problématique a été présentée en projet de loi, et devrait aboutir).153

Conclusions Env. 1000 cas / an en France Homme d’âge moyen à risque cardiovasculaire 50% de survie c’est possible!! Souligne l’importance de la prise en charge immédiate par témoin Favorisons les autopsies… 9. Rôles du candidat   J’ai rejoint le groupe de travail sur la mort subite du sportif en 2007. Les 2 premières années de l’étude (2005 et 2006) avaient favorisé l’exhaustivité des cas. Le premier contrôle qualité de la base en 2007 a identifie de nombreuses données manquantes. Les données concernant les sujets et les circonstances de survenue restaient incomplètes dans une proportion importante de cas, en particulier l’historique médical des patients, les différents délais d’intervention, et le devenir des patients admis vivants en réanimation. Par ailleurs, pour certaines variables (par exemple, les facteurs de risque cardiovasculaires), il était difficile de distinguer le statut « données manquantes » de celui « pas d ‘antécédent connu». J’ai donc fait en tout premier lieu un travail important de récupération d’information. Pour cela, j’ai intégré à l’équipe trois externes en médecine de l’université Paris Descartes, que j’ai formé spécifiquement à la thématique de l’arrêt cardiaque. En plus de la récupération massive d’information des 2 premières années, nous avons mis en place un processus de recueil systématique pour les nouveau cas (relance de centres, systématisation du suivi du patient entre la détection du cas et la sortie de l’hôpital ou le décès, approche plus systématique du médecin traitant). Les données étaient enregistrées sur la base Access par l’Attaché de Recherche Clinique ou moi-même. Dans le même temps, j’ai participé à la gestion des alertes automatiques mises en place dès 2005 dans plus de 275 journaux essentiellement régionaux et départementaux. A partir de 2007, j’ai (travail effectue par 2 personnes, en alternance) identifié les cas de décès répondant à la définition de « mort subite », et sélectionné uniquement ceux survenus pendant une activité sportive. L’information était ensuite transmise à l’attaché de recherche clinique pour contacter le SAMU (et vérification auprès de l’hôpital universitaire de la zone) correspondant (en l’absence de déclaration spontanée). Dès 2007, j’ai par ailleurs initié l’évaluation des programmes de défibrillation de chacun des 60 départements, incluant l’installation des défibrillateurs, mais également le volume d’enseignement aux « gestes qui sauvent » proposé à la population. Ce travail a fait appel a de multiple acteurs implique dans la formation et/ou la vente/installation des défibrillateurs, incluant différents services publics administratifs (SNITEM–Syndicat National de l’Industrie et des Technologies Médicales), des associations spécifiques charitables (ARLOD–Association pour le Recensement et la LOcalisation des Défibrillateurs ; RMC/BFM ; FFC–Fédération Française de Cardiologie ; SFC–Société Française de Cardiologie) ainsi que les sept compagnies installant les défibrillateurs en France (GE Healthcare, Medtronic France, Nihon Kohden, Philips Healthcare, Schiller, Weinmann France, Zoll) Après avoir participé à l’analyse intermédiaire effectuée en 2009, j’ai effectué l’analyse finale lors de la clôture de la base en Juin 2010. Les années 2011 et 2012 ont été effectuées dans le cadre d’un Poste d’Accueil Inserm. Concernant notre plan de publication, nous avions essentiellement deux volets : (1) décrire la population et certains sous-groupes en termes de caractéristiques et d’incidence, (2) évaluer la survie et les facteurs associés. Concernant le premier volet, à la fin des inclusions en avril 2010, la stratégie de publication était donc de publier un premier article décrivant la population, en l’opposant à celle des jeunes athlètes de compétition jusque-là bien décrite (article 1). Dans cette première approche, il a été décidé d’inclure une estimation de l’incidence en soulignant les difficultés rencontrées (défaut d’exhaustivité pour le numérateur, difficulté d’apprécier la population à risque pour le dénominateur). Le deuxième volet décidé à l’époque était de se concentrer sur le sous-groupe des femmes, connues comme étant à plus faible risque que les hommes de développer une mort subite en général, mais qui semblaient présenté un risque encore bien moindre lorsque nous considérons la mort subite du sportif (article 2). Pour cela, les taux de participation aux activités sportives étaient importants à considérer, et je me suis donc rapproché de l’INSEP. Ces données de participation sportive en France (en considérant que les sports pour lesquels nous avions un nombre significatif de cas de morts subites) nous ont également permis d’apporter des éléments de réponse à la question non résolue : existe t-il des différences en fonction des sports considérés ? » (article 3). Ceci n’avait jamais pu être étudié essentiellement du fait du nombre trop faible des cas collectés chez les jeunes athlètes de compétition. Par ailleurs, une description spécifique des cas survenant dans les enceintes sportives nous paraissait particulièrement intéressante pour pouvoir dans le futur être capable d’estimer au mieux le coût-efficacité des programmes de défibrillation. Enfin, et les données sont en cours d’analyse (et non présentées dans ce présent manuscrit), nous avons décidé plus récemment de travailler dans 2 directions supplémentaires : la première vise à faire le point à posteriori de ce qui a été effectué en termes de bilan étiologique familial. Pour cela nous recontactons les apparentés et médecins traitants pour évaluer l’information transmise et le dépistage effectué chez les apparentés du 1er degré de 250 cas index sélectionnés au hasard parmi les 820 cas. La deuxième direction a pour objectif d’introduire le concept de « temps d’exposition ». Concrètement, il a été clairement démontré jusqu'à maintenant que le jeune athlète de compétition présente un risque environ 3 à 4 fois supérieur au sportif « tout venant » de moins de 35 ans. Cependant, il faut bien admettre que l’hypothèse d’un risque absolu par heure de sport effectuée chez le jeune athlète de compétition finalement inférieur à celui du jeune sportif, est probable. Cette notion du temps d’exposition pourrait potentiellement être utilisée pour optimiser les stratégies de dépistage en population générale. Ces 2 derniers points ne sont pas développés dans ce manuscrit, mais je devrais pouvoir être en mesure de présenter ces résultats lors de ma soutenance. Concernant le volet « survie et facteurs associés », nous avons voulu reprendre l’approche qui avait été récemment testée, qui visait à utiliser l’existence de disparités régionales pour identifier les facteurs associés à la survie. Nous estimions que le contexte spécifique du sportif et de la prise en charge standardisée de l’arrêt cardiaque en France représentaient un contexte idéal pour apprécier au mieux les variables associées aux meilleures survies régionales (article 5). Il est rapidement apparu que le taux d’utilisation des défibrillateurs par le public était extrêmement faible, et que le mécanisme d’action du défibrillateur dans la communauté semblait beaucoup plus complexe que l’effet (essentiellement base sur une réduction du temps d’intervention) observé dans les casinos ou aéroports.100, 124 Ceci a représenté le rationnel de l’évaluation des programmes de défibrillation nationaux et locaux menés dès 2007.

Favoriser les autopsies!! Le plus souvent, la cause de décès n’est pas identifiée notamment dans la population pratiquant une activité sportive de loisir. Ce manque d’information est essentiellement lié au fait que deux tiers des sujets décèdent sur place, et que l’autopsie n’est que très rarement pratiquée (<5% dans cette étude). ** La proportion des cas avec un diagnostic étiologique certain restait faible (25% des cas), particulièrement chez les sujets qui décèdent sur le terrain (5%). L’analyse des causes de décès chez le jeune athlète de compétition et la population générale a été représentée sur la figure jointe (Figure 11). Bien que 64% des morts subites chez les jeunes athlètes de compétition présentaient une cause élucidée, un diagnostic a été porté dans seulement 22% des cas en population générale (Figure 11) Parmi les 203 cas avec anomalie cardiovasculaire associée à cette mort subite, il s’agissait d’une cause cardiaque dans 98% des cas. Les syndromes coronariens aigus étaient la principale cause d’arrêt cardiaque (152 sujets, 75%) ; les autres causes cardiovasculaires impliquaient une cardiomyopathie hypertrophique (7 cas), une possible cardiomyopathie hypertrophique (6 cas), des anomalies cardiaques congénitales (5 cas incluant 2 cas de naissance anormale des coronaires), une cardiomyopathie dilatée (5 cas), une myocardite (5 cas incluant 1 cas de sarcoïdose), une dysplasie arythmogène du ventricule droit (3 cas), un syndrome de repolarisation précoce (2 cas), un syndrome de Wolf Parkinson White (1 cas), un syndrome du QT long familial (1 cas), un prolapsus de la valve mitrale (2 cas), et un commotio cordis (1 cas). Les causes non cardiaques ont donc été trouvées dans 4 cas, en rapport avec une crise convulsive, une rupture d’une artère cérébrale, un accident vasculaire cérébral et une rupture de l’aorte ascendante. Les 9 cas restants ont été décrits comme étant des fibrillations ventriculaires idiopathiques essentiellement parce qu’aucune anomalie cardiaque structurale ou électrique n’a pu être identifiée. Parmi les 820 patients, des drogues ou des anabolisants ont été reportés comme pouvant être impliqués (directement ou indirectement) dans le décès de 2 cas. La cause des morts subites a pu être identifiée chez 12 femmes (28% des cas), comparable à l’homme (25% des cas). Dans 5 cas (42%), aucune anomalie structurale cardiaque n’a été identifiée (1 syndrome du QT long, 1 syndrome de repolarisation précoce, 1 voie accessoire maligne et 2 fibrillations ventriculaires idiopathiques), comparé à 8 cas (4%) chez l’homme (p=0,003). La maladie coronaire a été documentée dans 33% des cas chez la femme comparé à 77% des cas chez l’homme (p<0,001). AUTOPSIE<5%

Guidelines 2009 SFC "visite de non-contre indication"  obligatoire pour compétition 12-35 ans "Chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, il est utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans,* lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les trois ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans. Il est souligné la nécessité de former à l’interprétation de l’ECG de repos les médecins qui ne sont pas familiers de cette technique et qui sont en charge des VNCI chez les sportifs pratiquants en compétition (connaissance des particularités de l’ECG chez l’enfant et chez les sportifs de haut niveau d‘entraînement, reconnaissance des anomalies devant conduire à un avis spécialisé)." * ECG obligatoire que pour sportifs professionnels et liste de haut niveau (à la différence des reco ESC 2005) F. Carré, R. Brion, H. Douard, D. Marcadet, A. Leenhardt , F. Marçon, J.R. Lusson , Société Française de Cardiologie

“Evidence based medicine” ("Outpatients"[Mesh] OR "Ambulatory Care"[Mesh]) AND "Catheter Ablation"[Mesh] AND "Angioplasty, Transluminal, Percutaneous Coronary"[Mesh] >100 articles Heyde, Circu 2007 Bertrand, Circu 2006 3 articles Kalbfleisch, JACC 1993 Kunze, Herz 1998 Sorbera, JICE 1999

37 morts subites sur 3 départements (1 an) Chevalier L Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009

A l’admission à l’hôpital A la sortie de l’hôpital SURVIE A l’admission à l’hôpital 30.8% (95% CI 27.7–34.0) A la sortie de l’hôpital 15.7% (95% CI 13.2–18.2) OR 95%CI P Value Femme vs. homme 1.59 0.76-3.32 0.21 Age, annees   10–30 1.00 <0.0001 31–50 0.60 0.36-0.99 51–75 0.26 0.15-0.44 Lieu sportif vs. autres 2.83 1.88-4.25 Jeune athlete de competition 1.62 0.82-3.18 0.16 Presence de temoin 6.73 1.62-27.8 0.01 Massage cardiaque 9.83 6.42-15.04 Delai, min 0-2 3-4 0.44 0.22-0.91 5-10 0.13 0.06-0.28 Rythme chocable initial 9.60 5.88-15.70 Au total, 253 sujets (30,8%, 95% IC 27,7–34,0) étaient vivants à l’admission à l’hôpital et parmi eux le statut vital au moment de la sortie de l’hôpital était connu dans 247 cas (98%). Cent vingt-huit sujets étaient vivants à la sortie de l’hôpital, permettant de calculer un taux de survie à la sortie de l’hôpital de 15,7 % (95% IC 13,2–18,2). La majorité des survivants présentait un score CPC à 1–2 (103 sur les 126 dont le pronostic neurologique a été établi, 80%), c’est-à-dire permettant une vie quasi-normale. Parmi les 43 cas chez la femme, le taux de survie à l’admission était de 46,6% (95% IC 31,0–60,0), statistiquement supérieur au taux de survie à l’admission des hommes (OR 2,03, 95% IC 1,09–3,77, p=0,02) (Table 3). La mortalité intra hospitalière était similaire entre les hommes et les femmes respectivement de 44% et de 49% (p=0,36). La différence n’était plus significative à la sortie de l’hôpital avec un taux de survie de 24,3% (95% IC 10,7–38,1) chez la femme comparé à 15,2% (95% IC 12,7–17,8) chez l’homme (p=0,21). Circulation 2011;124:672-681

Identification des cas Une mort était considérée comme subite lorsqu’elle survenait dans l’heure suivant l’apparition de symptômes (ressuscitée ou non). Une mort subite était considérée comme étant survenue au cours d’une activité sportive si elle survenait pendant une activité sportive ou dans l’heure suivant l’arrêt de cette activité.74, 109, 110 Les morts subites traumatiques étaient exclues, à l’exception du commotio cordis.111 Les jeunes athlètes de compétition correspondaient à toute personne âgée de 10 à 35 ans participant à un programme de sport organisé (individuel ou d’équipe) exigeant des compétitions régulières et un entraînement spécifique (les individus participant à des compétitions interscolaires n’étaient pas considérés de façon systématique comme des jeunes athlètes de compétition).112, 113 Les morts subites survenant chez des jeunes athlètes de compétition, mais en dehors d’un contexte d’activité sportive, n’étaient pas considérées.

(réanimation non initiée 15) 820 morts subites N=820 (réanimation non initiée 15) Lieux public 805 (99%) Rythme initial * FV/TV 377 (47%) * Asystolie 343 (43%) * DEM 7 (10%) Pronostic *ROSC 494 (63%) *Admis vivants 253 (31%) *Sortis vivants 128 (16%) *CPC 1-2 103 (82%) Présence d’un témoin 756 (93%) Massage cardiaque initié 252 (31%) Défibrillation 494 (61%) Délais *arrêt-appel 2 min [0.5-4.5] *arrêt-massage 5 min [1.2-8.5] *arrêt-1er choc 13 min [10.5-15.5] Les critères d'Utstein (proposés en 1991, simplifie en 2004) permettent d'uniformiser la collecte des renseignements sur l'arrêt cardiaque, les différentes étapes de réanimation et les taux de survie.116, 117 Dans ce contexte sportif, une réanimation est débutée dans une majorité de cas (>99%). La moitié des cas survient sur un terrain sportif bien délimité (gymnase, stade, salle de sport…), en présence d’au moins un témoin dans plus de 90%. Un rythme choquable est enregistré dans près de la moitié des cas. La proportion de patients admis vivants à l’hôpital est de 31%, mais près de la moitié de ces patients décèderont à l’hôpital. Au total, 93% des morts subites sont survenues devant un ou plusieurs témoins. Le massage cardiaque externe a été initié chez 252 cas (31%). Le temps médian entre l’arrêt cardiaque et l’initiation du massage cardiaque était de 4,8 min (1,2 à 8,5 min). Le rythme initial était une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire rapide syncopale dans 377 cas (46%) avec un nombre moyen de chocs dans ce groupe de 5,3±4.