Quentin Gobert DESC réanimation médicale

contexte pneumopathies nosocomiales Première cause de mortalité parmi les infections nosocomiales Kollef MH. Crit Care 2004 Utilisation très large des anti-ulcéreux Heidelbaugh JJ. Am J Gastroenterol 2006 Probable corrélation Gulmez SE. Arch Int Med 2007

OR 1,27 (1,06-1,54) Laheij RJ. JAMA 2004 OR 1,5 (1,3-1,7) pour IPP OR 1,1 (0,8-1,3) pour Anti H2 Gulmez SE. Arch Intern Med 2007 VAP incidence lower with sucralfate Kallet RH. Respiratory Care 2005 VAP incidence higher with ranitidine Messori A. BMJ 2000 Repeated application of statistical testing to many data sets might have contributed to the generation of somme significant results Messori A. BMJ 2000

design Etude prospective de l’association entre antiacides et pneumopathies nosocomiales. Mono centrique Sur 4 ans Tout patient majeur, sauf réanimation Critère principal: incidence de pneumopathie nosocomiale

méthode Inclusion: patient > 18 ans, hospitalisé > 3 j Exclusion: ICU Définitions: – Pneumopathie nosocomiale: acquise après 48h – Anti acides: IPP ou anti H2 dans les 48h Mode de recueil: – Codification informatique de l’établissement

méthode Critère principal: incidence de pneumopathie Critères secondaires: inhalation ou non Recueil des comorbidités pour échantillonnage Contrôle aléatoire des dossiers patient pour évaluation du taux d’erreur de codage

Analyse statistique Odd ratio ajusté par analyse multivariée Analyse séparé des IPP et anti H2 Analyse croisée avec groupe contrôle par score de propension, avec comme variable le traitement par antiacide.

Glynn RJ. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006

résultats patients patients ICU durée<3j traités non traités dans les 48h

résultats

Patients traités dans les 48h: adjusted OR=1.2 ( )

résultats

limites Étude observationnelle Populations différentes » Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 Recueil informatique – Pas de données concernant la date de diagnostic – Pas d’infos sur le jeûne, SNG, tabac etc.. – réadmissions, soit 34%. Répartition? – Patients sous Anti ulcéreux après 48h intégrés – Pas de suivi après sortie

Limite analyse par score propension Inclusion de variables liées à l’utilisation d’anti- acides, mais pas au risque de pneumopathie Brookhart MA et al. Am J Epidemiology 2006 Populations différentes, même après ajustement sur score de propension Parsons LS. Ovation Research Group, Seattle 2006

Cohérence externe Plusieurs études suggèrent une association entre pneumopathie et anti- ulcéreux – Communautaire Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 Laheij RJF et al. JAMA 2004 – En soins intensifs Messori A et al. BMJ 2000 Avec des faiblesses méthodologiques

Cohérence externe Pas de recommandations pour un traitement anti-ulcéreux systématique, hors ICU ASHP guidelines on stress ulcer prophylaxis 1999 Pas de traitement préférentiel pour le patient ventilé CDC Guidelines for preventing health-care associated pneumonia 2003 Préférer Anti H2 ou sucralfate IDSA/ Am Tho Society. Guidelines 2005 Pas de recommandation sur l’indication d’un traitement anti ulcéreux, pour le patient ventilé SRLF guidelines for preventing nosocomial infections 2008

Indications Quenot JP et coll. Curr Opin Crit Care 2009 Ventilation mécanique > 48h, ALI Coagulopathie Insuffisance rénale Aiguë Insuffisance Hépatique Aiguë Sepsis Hypotension Trauma cranien ATCD d’hemorragie digestive Brulure>35% de surface corporelle Chirurgie majeure Corticotherapie à fortes doses

conclusion Population de patients importante Fiabilité méthodologique Résultats cohérents avec les précédentes études Pas de contradictions avec les recommandations