Agressivité des patients déments Conduites à tenir et prévention

Les états d’agitation et d’agressivité des sujets âgés La démence (du Latin demens) est une réduction acquise des capacités cognitives suffisamment importante pour retentir sur la vie de la personne et entraîner une perte d'autonomie. Les zones particulièrement atteintes sont la mémoire, l'attention, et le langage. Dans les dernières étapes de la démence, les personnes atteintes peuvent être désorientées dans le temps (ignorant le jour, la semaine, le mois ou l'année), dans l’espace (ignorant où ils se trouvent) ou par rapport à la reconnaissance des personnes, des visages et pouvant aller jusqu’à ignorer qui ils sont. Les personnes atteintes peuvent aussi présenter des signes de psychose et de délire.

Classification des troubles démentiels • Troubles affectifs : dépression, anxiété, exaltation de l’humeur. • Troubles émotionnels et de la motivation : perturbations émotionnelles, apathie, conduites régressives. • Troubles comportementaux : agitation, agressivité, instabilité psychomotrice, compulsions déambulation. • Manifestations psychotiques : délires, hallucinations, troubles de l’identification. • Troubles des fonctions élémentaires : sommeil, alimentation, élimination, fonctions sexuelles.

Les troubles affectifs LA DEPRESSION : S’observe à différents stades. Au début, découle d’une prise de conscience de la maladie A un stade plus évolué : dysfonctionnement neurobiologique. L’EXALTATION DE L’HUMEUR : Etats pseudo-maniaques (8 % des cas). Parfois, en raison d’une sensibilité plus importante aux traitements psychotropes et anti-démentiels. S’amendent assez bien si l’on diminue les posologies.

L’ANXIETE: Fréquente (50 % des cas). Peut naître de l’anticipation de l’échec ou d’un rapport à un monde déformé. Peut prendre la forme d’appels à l’aide réitérés (de cris, dedéambulations, de «fugues»). LES PERTURBATIONS EMOTIONNELLES : La labilité émotionnelle (40 %) (pleurs fréquents). Et à l’inverse, l’indifférence avec repli. L’APATHIE : 72 % des cas. Troubles de la motivation. LES CONDUITES REGRESSIVES

Les troubles psychotiques Apparaissant plus tard dans l’évolution et signent une dégradation plus rapide : LES DELIRES : (22 %) De type paranoïde. LES HALLUCINATIONS : (10 %) Peu élaborées. De type visuel surtout et auditif.

LES TROUBLES DE L’IDENTIFICATION : Liés à la PROSOPAGNOSIE (perte de reconnaissance des visages). Fausses reconnaissances. Difficiles pour l’entourage Conviction que les personnes observées à la télévision sont dans la pièce. Délire de CAPGRAS : non reconnaissance d’un proche alors que la ressemblance est soulignée.

Les troubles comportementaux LES COMPULSIONS ET STEREOTYPIES : Comptages à voix haute Répétitions gestuelles ou verbales De survenue tardive Souvent mal tolérées par l’entourage

TROUBLES DES CONDUITES ELEMENTAIRES TROUBLES DU SOMMEIL : Hypersomnolence diurne. Sommeil irrégulier, avec de multiples réveils nocturnes Insomnie totale. Hyperactivité vespérale ou syndrome crépusculaire (trouble qui apparaît quelques heures avant la tombée de la nuit)

TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES : Anorexie très habituelle (+ prise de médicaments) dénutrition sévère. Rarement, hyperphagie ou grignotage à des stades tardifs. TROUBLES DES CONDUITES SEXUELLES : Fréquents mais peu souvent énoncés.

Manifestations d’agressivité Modification du comportement verbal Agitation physique Agressivité verbale Agressivité physique Se plaint sans cesse Répète les mêmes questions ou les mêmes phrases Émet des bruits bizarres Fait des avances sexuelles verbales Déchire des vêtements ou détruit des objets Dérobe, cache ou amasse des objets Manipule sans but des objets Avale des produits non comestibles Attire constamment l’attention Attrape sans cesse les gens ou les objets Se déshabille et se rhabille Bouge sans cesse Déambule Essaie d’aller ailleurs Fait des avances sexuelles Jure Est opposant Pousse des cris Donne des coups Bouscule Mord Crache Donne des coups de pied Griffe Se blesse Blesse les autres Tombe volontairement Lance des objets

Analyse de situation Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? Dans quelles circonstances ? Quelle situation ? Facteurs déclenchant ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ?

Conduites à tenir en cas de crise Stratégies recommandées dans l’agitation et l’agressivité 1. Dans un premier temps Intervenir précocement Éloigner le patient des facteurs déclenchant Avoir une voix et un discours rassurants Approcher lentement et calmement Gérer judicieusement la relation tactile Positions non terrorisantes

2. Dénouer la crise Ne pas argumenter ou discuter les causes du comportement Réorienter les intérêts du sujet Instaurer un environnement calme Éviter les contentions physiques Demander de l’aide en cas de danger

Prévention des états d’agitation et d’agressivité des patients déments Le principal élément qui va permettre au soignant de prévenir la plupart des états d’agressivité des patients déments est: La communication: - la stabilité des interlocuteurs: le personnel procure un sentiment de sécurité. Les relations privilégiées permettent de se sentir existé et désiré. L’idée générale c’est que la personne désorientée ne dit pas n’importe quoi, n’importe où, à n’importe qui.

Maintient du contact pour éviter le repli sur soi Le but général : maintenir la communication. Les moyens : accepter ce qui est proposé ou fait par la personne désorientée et l’entendre comme un désir, même maladroit, d’entrer en relation ? EXEMPLE : Au moment du repas, madame R. vous aborde, le visage déformé par l’anxiété : « je dois rentrer chez moi. Ma maman m’attend pour manger. » ACTION : Encourager le maintien de la relation repose sur la reconnaissance de l’angoisse et le soutien qu’elle n’écessite. Autoriser Mme R. à manifester sa détresse, quelle qu’en soit l’origine, faciliter ses réponses par des questions sur son sentiment : « qu’est ce qui vous inquiète autant ? ».

Eviter la mise en échec Il est facile, sans mauvaise volonté de notre part, de mettre les personnes désorientées en échec. Les soignants ont tout intérêt à s’appuyer sur les capacités restantes et sur la mémoire encore disponible. Souvent, dans les rencontres quotidiennes, la tentation est grande d’amener le sujet à comprendre ce qui lui arrive, à se rendre compte de ses erreurs, à prendre conscience de la réalité. Or, la réalité dans ces moments là est trop angoissante. Interrogez plutôt le patient sur les évènements qui correspondent à sa réalité du moment. À cette condition, nous serons aidants pour elle, à l’écoute et accueillants.

Les principes de réorientation Les interactions verbales ou non verbales doivent fournir suffisamment de repères pour permettre de combler les déficiences mentales et comportementales. EXEMPLE : Mme F., que vous venez laver et habiller, vous interpelle avec un grand sourire : « bonjour maman ». ACTION Ne pas réfuter une telle affirmation (« votre mère ne peut être encore en vie »), ni la cautionner (« oui ma fille ») mais réorienter la personne dans cette rencontre présente : « Je suis Marie, je suis infirmière. Il est 10h du matin. Je viens vous aider pour votre toilette, j’ai apporté ce qu’il faut sur ce chariot ».

Les principes de réorientation sont simples et utiles Les principes de réorientation sont simples et utiles. Ils visent à compenser les déficits de la démence, comme pour les cas suivants: Les pertes de mémoire Se présenter et identifier son interlocuteur (« Bonjour Mme Durand, c’est moi, François… » Fournir des informations même dans les questions (« Avez-vous aimé le repas avec le poisson et de la ratatouille ? ») Les dysphasies utiliser des phrases courtes et simples. Parler de sujets précis Aider à formuler, porposer des réponses (« Vous voulez dire/ Vous parlez de… » ou de… ») Utiliser le langage corporel comme des messages et les renvoyer par des mots descriptifs (« vous vous levez sans arrêt/ vous avez l’air triste »).

La désorientation spatio-temporelle faire référence au lieu et à l’heure (« il est 12h, le raps est servi dans la salle à manger. ») utiliser tous les repères d’orientation disponibles dans l’environnement immédiat (« v ous voyez l’horloge, elle marque 12h/ regardez sur la porte, il y a un dessin qui représente la douche…) faire des liens entre le passé et le présent (« c’est votre maman qui s’occupait de vous le matin ? » La difficulté d’attention stimuler les réponses, se placer dans l’axe de vision de l’interlocuteur, parler peu de temps. Fournir des informations précises sur un sujet, c’est se donner le maximum de chances de rester en concact. Solliciter et rencontrer leur regard permet à l’interlocuteur d’exprimer, par exemple, avec les yeux, le sourire et les mimiques du visage, son désir de poursuivre cette rencontre. Chercher le contact par le toucher favorise l’établissement d’un lien dans une pression de la main ou une caresse sur le bras.

Adapter la relation d’aide En présence de comportements perturbés, tels un épisode confusionnel, une agitation, des cris, donner des repères s’avère parfois inefficace et peut, dans certains cas, augmenter les colères ou les frustrations. La personne âgée, envahie par une angoisse diffuse se trouve dans l’incapactié de se saisir d’un présent (celui de la vieillesse et de ses pertes) dénué d’interet. Rechercher le sens caché aux comportements et aux discours confus, c’est reconnaître la personne désorientée et déjà l’accepeter. C’est répondre à celle qui reconnaît en son interlocuteur sa mère : « votre maman vous manque ici ? » ou «  vous voudriez lui parler ? ». la charge affective qui sous-tend le message verbal (détresse, désarroi…) est prise en compte et reformulée prudemment par le soignant.

L’approche résolutive Cette approche repose sur une hypothèse supplémentaire par rapport à la désorientation. Les messages confus seraient autant de tentatives d’exprimer des événements passés que des difficultés présentes. La résolution cherche alors l’analogie maladroite que pose parfois le désorienté entre sa vie intérieure passée et ce qu’il (re)connaît du monde présent. Reprenons l’exemple de Mme F:

dans le cas de la personne à domicile ou seule dans sa chambre : Dans un premier temps, donner une piste de compréhension à la personne désorientée en utilisant la reformulation : dans le cas de la personne à domicile ou seule dans sa chambre : « C’est pas comme à la maison quand il y avait votre maman… » ; dans le cas de la personne en groupe : « il y a beaucoup de monde ici et pourtant c’est difficile de ne pas s’ennuyer… » dans un seconde temps, prolonger par des propositions concrètes destinées à résoudre les tensions intérieures. A titre d’exemple : Dans le premier cas : « voulez-vous que nous fassions connaissance ? » ou « voulez-vous m’accompagner à la salle à manger, je vais y mettre le couvert ? », ou : « voulez vous me parler de votre maman, je ne l’ai pas connue ? ».

Le soignant face aux personnes désorientées. La bonne distance Trouver la bonne distance avec les personnes âgés demande une connaissance de leurs attentes. Pour l’un, le respect passe par le vouvoiement. pour l’autre, se sentir reconnu et accepté sera l’une des raisons du tutoiement et d’une interpellation mutuelle par le prénom. Faire attention à ne pas être trop intrusif dans les soins. Communiquer sur les soins apportés au patient.

Les relations entre résidents Les espaces collectifs offerts par l’institution facilitent cette mise en relation lorsqu’une activité est fédératrice (exemples : le repas, une fête…). Mais l’utilisation de la chambre ou de l’appartement pour recevoir ou rendre visite est un lieu propice aux échanges. La condition est de l’avoir investi comme un espace personnel. Les relations entre résidents doivent échapper en partie au contrôle des professionnels : il s’agirait davantage de  « laisser faire les choses », de témoigner sans décider, de permettre sans forcer et de tolérer.

L’animation: prétexte aux échanges L’animation est appréciée pour le temps d’évasion qu’elle procure, le plaisir ou les rencontres. « faire quelque chose ensemble » permet de rentrer en contact ou, plus simplement, écouter et observer : « parfois je descends dans la salle où ils font faire de la couture ou de la broderie à ceux qui veulent. Moi, j’ai jamais aimé tout ça. Mais j’y vais pour discuter un coup ou regarder… je me sens moins seule. »