L’hôpital public : le risque de réformes inappropriées Robert Holcman Directeur d’hôpital Docteur en sciences de gestion Prochainement habilité à diriger des recherches

Sécurité sociale et ONDAM

Protection sociale Sécurité sociale Chômage Cinquième risque : la dépendance

2. Le secteur hospitalier public prépondérant (en lits) Un secteur privé important : 20 % des capacités hospitalières (EU 12 % ; Allemagne et RU 10 %) 67 % des établissements dans le secteur privé 65 % des lits dans le secteur public « aïgu » 98 % des lits installés dans le secteur social et médico-social public

Le secteur hospitalier public prépondérant (en admissions) 11,2 millions d’admissions en soins aigus (2004) 69,4 % prises en charge par le service public hospitalier (EPS + PSPH) Admissions globales (quelle que soit l’activité) : 69,7 % dans le service public hospitalier en 2004

3. Des difficultés financières cumulatives Une crise financière majeure 1,5 milliard d’euros pour boucler le budget des hôpitaux en 2005 (FHF) 57 % des hôpitaux interrogés en 2005 par Dexia avaient mis en place une gestion active de leur dette Dépassement des versements de l’assurance maladie aux établissements de santé : 700 millions d’euros en 2005 Le mécanisme du report de charges

Faiblesse de l’investissement Dépenses de soins en milieu hospitalier : France au 9ème rang des pays de l’OCDE 7,5 scanners par million d’habitants (13,3 en Esp.; 15,4 en All. ; 20,6 en It.) 3,2 IRM par million d’habitants (4,9 en All. ; 5 au RU ; 7,7 en Espagne ;10,2 en It.) L’amortissement, variable d’ajustement

Dépassements, ballon d’oxygène Refus d’un étranglement financier Maintien des moyens des services Structure des dépenses (75 %/25 %) Constat ex post des dépassements Introduction de l’EPRD

3. L’EPRD Etat des prévisions de recettes et de dépenses Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de l’investissement Une logique modifiée : activité  recettes  dépenses  moyens

Objectif affiché : un pilotage par les recettes Décret du 29 décembre budget : « … acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics » Outil de prévision budgétaire et financière Un nouveau cadre budgétaire Une nouvelle procédure De nouveaux outils de gestion

Une nouvelle procédure : le suivi infra-annuel des réalisations Le CA est tenu informé : de la réalisation des objectifs du COM et du PE ; de l’évolution de l’activité ; du suivi de l’exécution de l’EPRD Information quadrimestrielle des instances et de l’ARH Comparaisons prévisions/réalisations: activité, recettes, dépenses

Piloter par les recettes : une logique financière Activité déterminée par les recettes Contrôle sur les « budgets » hospitaliers Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un audit financier ; la CME et le CTE saisir conjointement le CA ; l’ARH peut demander au CA de voter un plan de redressement Déficit : toujours en report de charges

Groupes de dépenses et sociologie des établissements de santé Sociologie des équipes de direction et types de dépenses Pas de médecins dans le comité de direction Quatre instances dirigeantes Les dépenses médicales, variable d’ajustement

Les principes de base de la T2A Harmonisation des modes de financement et convergence inter-sectorielle Progressivité dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur Plus de lisibilité pour l’ensemble des acteurs Pilotage plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements Champ d’application de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

Cinq grandes modalités de financement Financements directement liés à l’activité - tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments - Autres prestations d’hospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD) - Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux) Autres financements (dotations) Missions d’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC) MIGAC Financements mixtes Les forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe

Les effets attendus de l’introduction de la T2A Plus grande médicalisation du financement Responsabilisation des acteurs : incitation à s’adapter Equité de traitement entre les établissements Développement des outils de pilotage : - qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) - médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

Les risques de la T2 Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) Segmentation des séjours Réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins

Quels effets économiques ? Un système inflationniste. Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

3. Les réflexions à poursuivre Classification en GHS et échelle nationale des coûts Prestations inter-établissements Valorisation des séjours extrêmes et de la réanimation Financement des soins palliatifs et urgences Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux Modèles à construire pour les SSR et la psychiatrie MIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en compte la mission de l’hôpital public ?

4. Le couple EPRD/T2A Une nouvelle modalité de financement adossée à l’activité… … dans le contexte d’une contrainte financière et budgétaire sans précédent L’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et l’intensité en moyens de l’activité Une tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables » Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ?

Une logique déjà à l’œuvre dans le PMSI Le coût moyen du point ISA : volume total de points « produits » par l’hôpital rapporté au total de ses dépenses Une mesure pertinente de l’efficacité et de la productivité d’un établissement La tentation de « faire du point »

6. Un manque de moyens pour l’hôpital ? Des moyens importants 56 milliards d’€ en ,6 milliards d’€ au service public hospitalier (36,7 % de l’ONDAM ; 33,1 % des dépenses de la branche maladie/maternité/invalidité/décès ; 13,8 % des dépenses de sécurité sociale ; 2,9 % du PIB) France, parmi les pays qui consacrent le plus à l’hôpital (/PIB : 7 ème de l’OCDE ; MCO et SSR : 3 ème rang ; 5 ème rang en nombre de lit et de personnels)

Des moyens dispersés Des moyens dispersés et atomisés 4,8 établissements pour habitants en France (4,2 en Allemagne ; 2,3 au RU; 2,2 en Italie) 54 % des hôpitaux ont moins de 200 lits ; 77 % moins de 400 lits ; 16 % de 400 à 800 lits ; 7 % plus de 800 lits

Une répartition régionale erratique Nombre total d’hôpitaux dans chaque département presque totalement déterminé par le nombre d’hôpitaux de moins de 400 lits Relation inverse entre le nombre et la taille des hôpitaux dans les départements (moins il y a de grands établissements, plus le nombre d’hôpitaux augmente) L’effet de seuil de l’activité hospitalière Alpes de Haute-Provence, Lozère, Gers et Creuse: plus grand nombre d’hôpitaux par habitants Seine Saint-Denis, Seine-et-Marne et Paris : le plus petit nombre

Conséquences Multiplication des structures de soins : un nombre élevé d’emplois hospitaliers 1,2 million d’emplois : autant qu’en All. (20 millions d’h. et lits hosp. en plus) Effectif moyen par lit des personnels de soins aigus : 1,64 personne en France (2,03 en All. ; 3,07 en It. ; 3,57 en Esp. ; 6,5 au RU) l’effectif moyen par lit des personnels infirmiers : 0,56 personne par lit en France (0,75 en All. ; 1,36 en It. ; 1,68 en Esp. ; 1,8 au RU)

Les missions non financées, ou trop peu Une prise en compte des missions de service public dans la T2A, mais insuffisante Les missions non financées : le rôle social (secteur privé : 1 % de l’offre de soins de longue durée) ; urgences ; l’exemple de la CMU L’expertise médicale L’emploi des médecins hospitaliers dans les agences sanitaires Les essais cliniques Le privé dans le public La formation des étudiants

Des dépenses incompressibles Structuration des dépenses Répartition des personnels Prix contraints : produits et prestations (médicaments) La réglementation : prions, sang…