La première contraception : que choisir, sur quels arguments ? 22 octobre 2007 Chauvin Christian

La première contraception La première contraception c’est aussi souvent la première consultation. Les buts : Rappeler q’une contraception c’est un médicament Les modalités d’utilisation Informer sur les possibles effets indésirables Information sur la sexualité Information sur les IST Informer sur les méthodes contraceptives d’urgence

La première consultation : particularités chez l’adolescente Sans parents. Confidentiel Ex gynéco et sg non nécessaire lors de la 1ère CS. Rester neutre. Pas d’a priori (sexualité, intention d’enfant). Rassurer patiente sur sa normalité. Favoriser dialogue Décrire efficacité, bénéfices, E IIaires. Laisser exprimer ses préférences/réticences. Conseils pour prise orale quotidienne. CAT si oubli de pilule Prescription d’une contraception d’urgence en avance Information sur préservatif et IST

La première consultation : les étapes 6 étapes majeures de la CS « BERCER »: Bienvenue : établissement relation-consultante Entretien : recherche d’infos, interrogatoire et ex clinique Renseignement : délivrer information adaptée Choix : décision finale = à la patiente. Explications : sur méthode choisie et rattrapage Retour : CS de suivi pour réévaluer méthode, vérifier qu’elle est adaptée

La première consultation Dédier une CS spécifiquement pour la contraception Interrogatoire : Age, profession, habitudes de vie, tabac, pratiques sexuelles (risques inf°?) ATCD personnels et familiaux : TVP/EP, HTA, Mie métaboliques, ATCD med, chir, gynéco (IST, GEU…) Ex clinique : ex général, poids, taille, IMC, TA, ex sein, ex gynéco avec FCV si rapports + Si interrogatoire et ex clinique normal : ex gynéco et bilan bio lors d’une CS ultérieure possible notamment si adolescente.

Les différents types de contraception en tant que première contraception

Désormais…un vaste choix

La contraception oestro-progestative orale Mécanismes : inh° ovulation, atrophie endometriale, prod° glaire cervicale Après 3 a 6 mois : bilan lipidique, glycémique et TA Principales CI : risques TEVP +++, ATCD K, anomalies hépatiques Avantages : simple, fiable, protecteur certains K (endomètre, ovaire, colorectal), prévention troubles du cycle, densité osseuse. Inconvénients : heure fixe (délai de 12 h), risques TEVP +++, certains K (sein, col), interactions méd. CONCLUSION ANAES : Une des méthodes contraceptives de première intention pour femme sans FdR particulier (CV, K, hépatique…) Méthode efficace si employée de manière optimale

La contraception oestro-progestative orale : contre-indications

Autres galéniques d’oestro-progestatif récentes L’anneau intra-vaginal : Nuvaring Dose continue d’E2-Pg Absorption vaginale = Evite passage hépatique = Dose plus faible = meilleure tolérance Mécanismes : blocage de l’ovulation Pendant 3 semaines puis retiré 1 semaine Le patch contraceptif : Evra Délivrance transdermique d’E2-Pg Utilisé 3 semaines/mois (chgt patch toute les semaines) puis 1 semaine de pause.

La contraception progestative orale Types : microPg +++, macroPg (pas d’AMM) Mécanismes : mod° glaire cervicale et endometriales CI : accidents TEV évolutifs Avantages : simple Inconvénients : heure fixe (délai de 2-3 h), tolérance (hyperE2, KO fctl…), efficace > 14 premiers cp, interactions méd Autre galénique : L’implant sous cutané (Implanon) : face interne du bras, délivrance continue d’un Pg. Efficace 3 ans. CONCLUSION ANAES : bonne contraception, surtout quand E2-Pg CI mais peut aussi être utilisée comme première contraception Méthode efficace si employée de manière optimale

Le dispositif intra-utérin 2 types au cuivre et a la progestérone Avant pose : écarter risques grossesse, MIP et GEU, ex gynéco Pose : 1ere partie de cycle, antalgiques avant, pose 2’, max 5 ans Surveillance : 1 a 3 mois après pose puis 1x/an Mécanismes : effet anti-nidatoire (trauma direct et inflammation) CI : risques infectieux (IST), grossesse, pathologies utérines, trophoblastiques, vaginales récentes, sg inexpliqués, post-partum Avantages : non astreignant, action longue, pas de risque K ou CV Inconvénients : corps étranger, risques inf°, attention AINS CONCLUSION ANAES : Une des méthodes contraceptives de première intention, pas uniquement pour multipare Prendre en compte les CI Risques infectieux et GEU évalués Femme informée des risques d’infection pelvienne, de GEU

Le dispositif intra-utérin Pas de différence significative entre le DIU au cuivre de surface > 250 mm² et le DIU a la progesterone. Recommandations : privilegier DIU cuivre, réserver DIU LNG (+ cher, - bonne tolerance) si benefice attendu (ex : menorragies) Devant la grande efficacité contraceptive des DIU, le risque de GEU est très faible : RR ↓ facteur 10 / absence de contraception. Littérature ne permet pas de conclure si GEU pendant DIU est ↑ / autre contraception Risque de MIP : limité aux 3 premières semaines après l’insertion.

Le préservatif masculin et féminin Seule méthode efficace dans prévention des IST CI : allergie latex (préservatif en polyurethane) Avantages : accès libre Inconvénients : moins efficace que CO et DIU en pratique courante, nécessite pédagogie, risque de rupture et de glissement CONCLUSION ANAES : Une des méthodes contraceptives de première intention Prévention IST Surtout femmes avec plusieurs partenaires, relations occasionnelles, absence de relation stable en complément ou non d’une autre méthode médicale Informer des solutions de rattrapage +++ Nécessite une pédagogie ciblée

Le préservatif masculin et féminin Pédagogie ciblée : Nécessite un certain entraînement Utilisé lors de tout rapport sexuel. Mis en place avant toute pénétration intravaginale Retrait rapide après le rapport sexuel en veillant a son maintien sur le pénis Nécessite la motivation des 2 partenaires

Autres contraceptions D’autres contraceptifs sont possibles mais ne sont pas des contraceptifs de première intention: Les spermicides Le diaphragme et la cape cervicale Progestatifs injectables Méthodes naturelles : retrait, aménorrhée lactationnelle, abstinence périodique…. Pas de CI. Peut être utile a défaut d’autre méthode Stérilisation chirurgicale : ligature tubaire, vasectomie Contraception d’urgence

Les arguments pour choisir

Conseiller et proposer Le choix de la contraception = un choix de la patiente Notre rôle : Un rôle neutre Mises a part les CI médicales : rôle de conseil Ce choix se fait en fonction : - de ses antécédents médicaux - des désirs de la patiente - de l’observance de la patiente - de son age, son mode de vie, de sa personnalité - de sa sexualité - du prix de la contraception et de son remboursement - de sa tolérance Savoir changer de contraception (patiente non satisfaite, pb tolérance)

Pourquoi un rôle de conseil uniquement 1/2 Efficacité optimale ≠ efficacité en pratique Efficacité : satisfaction de la patiente > IP 2/3 des IVG = femmes sous contraception en théorie : donc mauvais usage au quotidien. Pourtant … offre contraceptive variée. Offre variée + mauvais usage = nécessité d’un choix adapté à la patiente.

Pourquoi un rôle de conseil uniquement 2/2

Selon les ATCD médicaux 1/4 Risque cardio-vasculaire : La littérature ne permet pas de déterminer comment associer les facteurs pour l’estimation du risque cardio-vasc global préférence pour une contraception non hormonale : DIU cuivre +++ ou si contraception hormonale souhaitée : Pg seul (microPg ou implant ou DIU LNG) mais a distance de tout ATCD TE évolutifs Diabète : DIU cuivre. Eviter contraception hormonale Obésité : pas de CI. Si autres FdR CV : éviter E2-Pg Dyslipidémie : E2-Pg CI. DIU cuivre en première intention sinon Pg seul possible

Selon les ATCD médicaux 2/4 ATCD familiaux K sein : rien de démontré formellement. Par prudence si BRCA1/2 : méthode non hormonale. Mies diverses (hyperplasie endomètre, fibromes utérins, endométriose, mastopathies bénignes, hyperandrogenie, dystrophies ovariennes…) : macroPg car effets thérapeutiques en + de contraception. Acné : Tricilest et Triafemi = contraceptif et antiacneique. Diane 35 = Pas d’AMM. IRenale : Soit microPg et DIU LNG. CI E2-Pg et DIU cuivre (risque ménorragies chez femme anémique et risques infectieux chez femme I-).

Selon les ATCD médicaux 3/4 Mie Crohn et RCH : ↓ absorption CO. Suivi si DIU car risque inf° (I-). Pas de préférence. Anneau, implant ou patch +++ Lupus et SAPL : CI E2-Pg. Soit microPg soit DIU. Autres Mie auto-immunes (SEP, myasthénie, PR, GS) : pas de données. Prudence et suivi si DIU car risque inf° (I-). Interactions médicamenteuses : inducteurs EZique, inhibiteurs de protéases, modafinil : ↓ efficacité contraception hormonale.

Selon les ATCD médicaux 4/4 Nulliparité : critère décisionnel pour aucune méthode Adolescence : préservatif masculin ou contraception hormonale (surtout E2-Pg) voire association. Informer des possibilités de rattrapage N.B : DIU possible mais risque de MIP + élevé car + d’IST, pose difficile (nullipare) Méthodes de stérilisation sur mineures non autorisée Méthodes avec manipulations vaginales à envisager avec prudence

En cas de problème : oubli de pilule

En cas de problème : méthodes de rattrapage ou contraception d’urgence 2 types : - DIU au cuivre : le + efficace (0,1% d’échec) - contraception d’urgence hormonale (Norlevo) : pas efficace à 100%, (efficacité ↑ si prise précoce : 95%→58%) mais peut être obtenue sans ordonnance Apres contraception d’urgence : adopter une contraception efficace jusqu’à la fin du cycle en cours réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 a 7 jours après la date attendu

Les changements de contraception Savoir changer de contraception si besoin Si chgt E2-Pg → Pg (pilule ou implant) : Pg initiée dès le jour suivant la dernière pilule active (J21/24 selon pilule). Si chgt Pg → E2-Pg : Si regles : 1ere pilule E2-Pg débutée le 1er jour des règles (même si plaq non terminée). Si pas de règles (le + fréquent) : débuter dès la fin de la plaquette précédente ou dès retrait implant. Si chgt DIU → contraception hormonale : a débuter dans les 5 jours suivants le début des règles

Conclusion Première contraception = première consultation Première contraception = une consultation Contraception = médicament Contraception = choix de la patiente Contraception = sexualité Contraception = cas particulier Patiente satisfaite = Contraception efficace Savoir changer de contraception si besoin « La meilleure contraception c’est celle que l’on choisit »

Bibliographie Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez le femme ANAES décembre 2004 Contraception. Méthodes, efficacité, choix, contre-indications, surveillance, risque. Mensier. La revue du praticien 1996,46 Contraception for Adolescents : part two. Cromwell. Clinical report September/october 2004. Choix et surveillance d’une contraception en l’absence de facteur de risque. Faure. La revue du praticien 1995,45 Contraception in the Adolescents : an update. Greydanus. Pediatrics, October 2007 Les adolescents et la contraception. Que devrait savoir le pédiatre?. Alvin. Arch Pediatr. 2001; 8 : 1251-59 Etat des connaissances. Mise au pointsur la contraception. Graesslin. Quereux. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34;529-556.