Insuffisance Surrénale

Les bases de l’anatomie Vascularisation : Artères capsulaires Corticale Supérieures Moyennes Inférieures Médullaire Artère diaphragmatique inférieure Aorte Artère rénale Artère rénale

L’anatomie fonctionnelle

La physiologie de la surrénale Hypothalamus Hypophyse antérieure CorticoSurrénale Forme libre 5-10% Forme liée à CBG et albumine

Synthèse du cortisol 80 % du cortisol circulant est synthétisé à partir du cholestérol 20 % est synthétisé à partir d’autre précurseurs

Actions des glucocorticoides Effets métaboliques Néoglucogenèse Glycogénolyse Résistance à l’insuline Lipolyse capture glucose par adipocytes synthèse protéique Protéolyse musculaire Hyperglycémie Effets immunologiques et anti inflammatoires Lymphocytes circulants Hyperleucocytose Migration des neutrophile vers l’inflammation Sécrétion macrophagique (MIF) Apoptose pour les éosinophiles IL-1, IL-2, IL-3, IL-6 IFN-g, TNF-a Eicosanoides, bradykinine IL-10 IL-1 RcAgonist Soluble TNF Rc TGF-b Production COX, NOSi Facteurs pro-inflammatoires anti-inflammatoires Effets cardiovasculaires Intégrité endothéliale Perméabilité vasculaire Production de NO Facteurs vasodilatateurs Potentialise l’action des vasopresseurs

L’hydrocortisone augmente la sensibilité des récepteurs a1 adrénergiques chez les patients en choc hémorragique Hoen S et al., Crit Care Med 2005;33:2737-43 Courbe dose réponse PAM / Noradrénaline 1 10 30 100 300 Delta PAM (mmHg) 60 50 40 30 20 10 Avant 50 mg HSHC Noradrénaline mg/min Après 50 mg HSHC Emax = +55,7 mmHg de delta PAM Même effet maximal Avant HSHC = 206 mg/min Après HSHC = 120 mg/min Baisse de l’EC50

Etiologies de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire

Etiologies de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire Auto-immune (la + fréquente) Infectieuse - Tuberculose - Infections fongiques systémiques - SIDA Néoplasique - Lymphome - Métastases (poumon, sein, rein) Toxique - Ketoconazole, Fluconazole - Etomidate - Mifepristone - Aminoglutethimide Autres causes - Atteintes génétiques Progressive Corticothérapie au long cours Auto-immune - infiltration hypophysaire Néoplasique - Tumeurs hypophysaires / hypothalamiques - Lymphome Traumatique - Traumatisme crânio-facial - Hémorragie méningée Toxique - Megestrol Autres causes - Sarcoidose - Sd de la selle turcique vide Progressive Aiguë Hémorragie / Infarctus / nécrose surrénales - Sepsis - Coagulopathies, anticoagulants - Sd antiphospholipides Aiguë Nécrose hypophysaire du post partum (Sd Sheehan) Traumatisme crânien (tige pituitaire, hypophyse) Hémorragie intra-adénome hypophysaire Chirurgie de l’hypophyse

Signes cliniques de l’insuffisance surrénale ???? Signes cliniques de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire et Secondaire Asthénie, faiblesse, Sd dépressif Anorexie, amaigrissement Hypotension orthostatique Nausées, vomissements, diarrhée Hyponatrémie, hypoglycémie, éosinophilie, anémie modérée Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire Hyperpigmentation cutanéo-muqueuse (paumes des mains, ongles, gencives) Vitiligo, thyroidite auto-immune… Hyperkaliémie, hypercalcémie Paleur cutanéo-muqueuse Signes d’atteinte des autres axes hypothalamo-hypophysaire (GH, FSH-LH, TSH, Prolactine) Céphalées, troubles visuels Anémie marquée, diabète insipide

Diagnostic biologique de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Cortisolémie basale (7h-9h) Normale = 6-24 mg/dL Cortisol bas ou limite bas ACTH basal (7h-9h) Normale = 5-45 pg/ml ACTH > 100 pg/ml Test à l’ACTH (250mg IV ou IM) Pic cortisol > 20 pg/ml Pas d’augmentation du cortisol Insuffisance Surrénale Secondaire Cortisolémie basale (7h-9h) Si > 20 mg/dL insuffisance surrénale exclue Normale = 6-24 mg/dL ACTH basal (7h-9h) ACTH bas Normale = 5-45 pg/ml Test à l’ACTH (250mg IV ou IM) faible augmentation du cortisol Pic cortisol > 20 pg/ml Test de tolérance à l’insuline Absence faible augmentation du cortisol Test valide si hypoglycémie < 40 mg/dL

L’insuffisance surrénale relative du patient grave La concentration plasmatique de cortisol, normale ou élevée, est inadaptée au stress Le patient ne peut plus répondre à un stress supplémentaire Le test à l’ACTH est anormal Pathologies dans lesquelles a été rapporté une insuffisance surrénale Sepsis, choc septique +++ Postopératoire de patients à risque Traumatisé grave Choc hémorragique Insuffisance hépato-cellulaire aiguë / subaiguë Anévrisme de l’aorte abdominale fissuré Traumatisé crânien grave Brûlé Synthèse de cortisol diminuée Résistance périphérique aux glucocorticoïdes Délivrance du cortisol aux cellules cibles diminuée

Altération de la réaction au stress chez les patients en état critique Stress, cytokines Hypothalamus Hypophyse ant. CRH ACTH Surrénale Cortisol Effet tissulaire périphérique Agonistes morphiniques Benzodiazépines Corticothérapie TNF-a IFN-g IL-6 SIRS, Sepsis, Etats critiques Leptin Etomidate Antifongiques Corticothérapie Cortisol Binding Protein Résistance au cortisol Récepteurs périphériques - moins nombreux - moins affines - altération du signal Insuffisance hépato-cellulaire Apo A1 Synthèse cortisol

Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë des patients en état critique Contexte évocateur Examen clinique Instabilité hémodynamique Dépendance aux catécholamines Signes hémodynamiques Hypoglycémie, hyper-éosinophilie Cortisol < 34 mg/dL Cortisol > 34 mg/dL Pas d’insuffisance surrénale Résistance aux glucocorticoïdes Traitement Diagnostic biologique Delta < 9 mg/dL Delta > 9 mg/dL Insuffisance surrénale Traitement Test de stimulation à l’ACTH Insuffisance surrénale < 15 mg/dL > 15 mg/dL Traitement Cortisol plasmatique

Hydrocortisone < 300 mg / jour pendant 5 à 11 jours Traitement substitutif de l’insuffisance surrénale chez les patients en choc septique Hydrocortisone < 300 mg / jour pendant 5 à 11 jours - Reproduit les concentration plasmatique de cortisol obtenu après un exercice maximum chez un sujet sain - Effet bénéfique de l’addition de fludrocortisone reste à déterminer Diminution la durée du traitement par vasopresseur Patients avec Insuffisance surrénale Placebo : 10 jours Hydrocortisone : 7 jours Patients sans Insuffisance surrénale Placebo : 9 jours Hydrocortisone : 7 jours Annane D et al., JAMA 2002;288:862-71

Le traitement substitutif de l’insuffisance surrénale chez les patients en choc septique améliore la survie à 28 jours Annane D et al., JAMA 2002;288:862-71 Résultats identiques retrouvés avec un méta analyse Annane D et al., BMJ 2004;329:480-9

Le choc hémorragique peut induire une insuffisance surrénale Hoen S et al., Anesthesiology 2002;97:807-13 Incidence de l’insuffisance surrénale (D cortisol < 9mg/dL) Incidence de l’insuffisance surrénale plus fréquente si choc hémorragique 47% 25% 28% 69% 0% 29% 19-24 h 6-8 Jour

Insuffisance surrénale après réanimation de l’arrêt circulatoire Incidence rapportée de l’insuffisance surrénale = 42% Hekimian G et al. Shock 2004;22:116-9 Les patients avec une insuffisance surrénale en post réanimation d’un arrêt circulatoire décèdent plus Pene F et al. Intens Care Med 2005;31:627-33 Kim JJ et al. Am J Emerg Med 2006;24:684-8 Insuffisance surrénale Pas d’insuffisance surrénale Log-rank, p=0.02 Post-resuscitation shock related mortality 10 20 30 20% 40% 60% 80% 100%

Insuffisance surrénale dans le traumatisme crânien Cohan P et al. Crit Care Med 2005;33:2358-66 Incidence rapportée de l’insuffisance surrénale = 53% - Patients plus jeunes - ISS plus élevé - Hypotension - Hypoxie - Anémie - Etomidate - Vasopresseurs + souvent nécessaire plus fréquente L’insuffisance surrénale n’est pas toujours isolée

Sédation par l’etomidate en réanimation Etomidate = Inhibition réversible de la 11-b-hydroxylase - Sédation continue en réanimation (années 1980) - Patients traumatisés graves appariés selon gravité, âge, sexe… P<0.05 - vasopresseurs + fréquents 77%                                         Etomidate Benzodiazépines Mortalité (%) 80 60 50 40 30 20 10 Watt I et al. Anaesthesia 1984;39:973-81 Fellows IW et al. Br Med J 1983;2887:1835-7 28% 60 50 40 30 20 10 Ledingham IM et al. Intensive Care Med 1983;9:171 Ledingham IM et al. Lancet 1983;1:1270 1979 - 1980 Mortalité (%) 1981 - 1982 25% P<0.05 - Fréquence + élevée des infections - Attribuable à l’utilisation d’etomidate 44%

Effet de l’etomidate en injection unique En anesthésie - Insuffisance surrénale < 24h - Pas d’effet délétères démontré en terme de morbidité mortalité HSHC 100mg sur 10h Remplissage moindre Chirurgie colorectale Etomidate 0,2 à 0,3 mg/kg Placebo Rôle de la perméabilité capillaire ? Rôle de la réactivité vasculaire ? Stuttmann R et al. Anaesthesist 1988;37:576--82 En réanimation - Insuffisance surrénale - Pas d’effet délétères démontré en terme de morbidité mortalité Schenarts CL et al. JAMA 2003;289:41 72 patients avaient reçu de l’etomidate Mortalité plus élevée 68/72 patients (94%) Non répondeurs au test à l’ACTH 21 mois amendement Corticoïdes dans le choc septique Exclusion des patients ayant reçu de l’etomidate Suite de l’étude Amélioration de la survie

Retour aux doses habituelles Substitution péri-opératoire du patient traité par corticoïdes au long cours Pré-opératoire Hydrocortisone : 100 mg Stabilité Hydrocortisone : 50 mg Hydrocortisone : 50 mg x 4 Hydrocortisone : 25 mg x 4 Décroissance Retour aux doses habituelles Instabilité Complications Hydrocortisone : 100 mg Hydrocortisone : 100 mg x 4 Hydrocortisone : 200 à 400 mg / 24h Pendant 5 jours Per-opératoire SSPI J1 postop. J2 postop. Jours suivants