PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES ET SURRENALIENNES Dr Marie MULLER Service d’Endocrinologie CHU de Grenoble

LA GLANDE HYPOPHYSE

HYPOPHYSE: anatomie… Organe situé à la base du cerveau, contrôlant le fonctionnement de glandes endocrines périphériques

SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOHYSAIRE Hypothalamus Hypophyse Glandes périphériques (Thyroïde, Surrénales, Ovaires/Testicules)

 cellules à GH (Growth Hormone) HYPOPHYSE : 2 parties Ante Hp ACTH LH/FSH (TSH) PRL GH Post Hp Anté-hypophyse:  cellules à GH (Growth Hormone)  cellules à PRL (prolactine)  cellules à ACTH (CorticoStimuline)  cellules à TSH (ThyréoStimuline)  cellules à FSH, LH (GonadoStimuline) 2) Post-hypophyse: synthèse d’ADH (Hormone Anti-Diurétique)

LES PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES Tumeurs hypophysaires: -Adénomes hypophysaires +++: 85% -Craniopharyngiomes: 6% -Kystes de la poche de Rathke: 3% -Rare: méningiomes, chordomes, gliomes Abcès, Métastases, Hypophysite IMAGERIE DE REFERENCE IRM hypophysaire +++

ADENOMES HYPOPHYSAIRES Pathologie hypophysaire la plus fréquente

CLASSIFICATION des adénomes H. Selon leur sécrétion hormonale  exemple: adénome à prolactine (PRL) = prolactinome Selon leur taille à l’IRM: - microadénome (<10 mm) - macroadénome (>10 mm)

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 1) soit sur des signes liés à l’expansion tumorale: syndrome tumoral 2) soit sur des signes liés à l’hypersécrétion hormonale (PRL, TSH, ACTH, GH…) 3) soit de façon fortuite! (ex: TDM pour des céphalées chroniques)

Pourquoi un syndrome tumoral ? Hypophyse normale Macroadénome - en hauteur: Sd chiasmatique et exceptionnellement: HTIC - latéralement: paralysies oculo-motrices - en bas: rhinorrhée par fuite de LCR (méningite) - au sein de l’hypophyse: insuffisance hypophysaire

Adénome hypophysaire à PRL: PROLACTINOME Adénome hypophysaire le + fréquent Définition: hypersécrétion de PRL par une tumeur hypophysaire bénigne Effet de la PRL: mammotrope + lactogénique

PHYSIOPATHOLOGIE de l’hyperPRL

Tableau CLINIQUE de l’hyperPRL Femme : aménorrhée constante et galactorrhée spontanée ou provoquée, troubles de la fertilité Homme : impuissance, troubles de la libido, gynécomastie inconstante +/- syndrome tumoral : trouble de la vue par compression du chiasma optique si macroadénome

EXAMENS BIOLOGIQUES Hormonaux : dosage de base de PRL dans de bonnes conditions > 500 mUI/l. (le taux est proportionnel à la taille de l’adénome)  Après élimination des autres causes d’hyperPRL= grossesse+++ et médicaments hyperprolactinémiants

IMAGERIE IRM hypophysaire = examen clef et de 1° intention Séquence T1 Séquence T1 + Gado Macroprolactinome > 10 mm

Microprolactinome < 10 mm

IMAGERIE Radiographie de la selle turcique: - de moins en moins utilisé - augmentation taille ST, déminéralisation des parois, érosion des contours - parfois découverte fortuite sur Rx crâne ou sinus TDM si IRM C.I. ou pour voir l’os - sans puis avec injection PdCI

TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives 1. Chirurgie d’exérèse par voie trans-sphénoïdale

TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives Médicaments antiprolactiniques (agonistes dopaminergiques) correction chez 3/4 des patients en moins de 3 mois Parlodel® , Norprolac®, Dostinex® réduction du volume de l’adénome dans 50% en quelques mois possibilité d'une amélioration rapide du champ visuel Effets secondaires fréquents mais habituellement bénins

TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives En pratique: Macroadénome : Agonistes dopaminergiques puis geste chirurgical proposé secondairement selon évolution Microadénome : => Proposer au patient les deux alternatives

2. Adénome hypophysaire à GH: adénome somatotrope  acromégalie Définition: l’adénome hypophysaire somatotrope est responsable d’un excès de GH et d’IGF1, entraînant un tableau clinique rare mais caractéristique…

HORMONE DE CROISSANCE: GH Growth Hormone ou hormone somatotrope Enfance / adolescence: stimule les cartilages de conjugaison et donc permet la croissance Fonctions métaboliques : -anabolisme et synthèse des protides -anabolisme des glucides: action hyperglycémiante -mobilise les réserves lipidiques et favorise leur utilisation pour la synthèse des protides.

Tableau CLINIQUE = acromégalie Hypersécrétion de GH :  Dysmorphie acro-faciale (nez épaté, face allongée, macroglossie, prognathisme, mains + pieds élargis et carrés)  Organomégalie  Complications possibles: HTA, diabète, SAS, arthrose, Insuf. Cardiaque

Nez et lèvres épaissis Pommettes saillantes Front bombé

Prognathisme: saillie du maxillaire inférieur …

Mains épaisses, carrés, doigts boudinés

Acromégalie: DIAGNOSTIC Biologique: excès de GH et IGF1 + GH non freinable sous HGPO Radiologique: IRM hypophysaire CO

Acromégalie :TRAITEMENT Chirurgical (par voie transphénoïdale) de première intention +++ Si échec: Traitement Médical par analogues de la somatostatine Et /ou Radiothérapie externe (efficacité retardée)

3. Adénome hypophysaire à ACTH: adénome corticotrope  Maladie de Cushing Définition: adénome hypophysaire corticotrope responsable d’un excès d’ACTH et donc d’un excès de synthèse de cortisol par les glandes surrénales

Maladie de Cushing : CLINIQUE -obésité facio-tronculaire (faciès lunaire, bosse bison) -amyotrophie, fragilité cutané, vergetures pourpres -hirsutisme, acnée -HTA, diabète, ostéoporose -Troubles psychiatriques variables -Troubles sexuels (aménorrhée, baisse de libido)  Liés à l’excès de cortisol

Maladie de Cushing: en images…

Obésité facio-tronculaire Vergetures pourpres

DIAGNOSTIC de la Maladie de Cushing Biologique: - Cortisol plasmatique élevé et surtout à 0H en regard d’ACTH élevés - Cortisol libre urinaire élevé, - Cortisol et ACTH non freinables par les corticoïdes Radiologique: IRM hypophysaire à la recherche d’un microadénome hypophysaire, mais 50% sont non visibles à l’IRM car de très petite taille

TRAITEMENT de la Maladie de Cushing Curatif = chirurgie hypophysaire par voie trans-sphénoïdale Si échec: médicaments anticortisoliques en attendant l’efficacité d’une radiothérapie ou d’une surrénalectomie bilatérale

4. Adénome hypophysaire non sécrétant AUCUNE hypersécrétion hormonale retrouvée Découverte: - suite à des signes liés au volume tumoral: syndrome tumoral - ou plus tardivement sur des signes d’insuffisance hypophysaire

Tableau clinique d’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE GLOBALE = destruction de l’hypophyse par le volumineux adénome. On trouve les signes cumulés d’insuffisance thyroïdienne, surrénalienne et gonadique (l’insuffisance en GH et PRL est peu symptomatique). 1) Asthénie : augmentée par les efforts 2) Hypotension artérielle : surtout en orthostatisme 3) Signes cutanés : pâleur et dépilation 4) Troubles sexuels : aménorrhée sans bouffées de chaleur chez la femme, impuissance chez l’homme

EXAMENS BIOLOGIQUES Standard : anémie, hyponatrémie, glycémie et cholestérolémie basse Hormonaux : - Cortisol et ACTH bas - T3 - T4 - TSH bas - œstrogènes – testostérone – FSH - LH bas - GH basse Tests dynamiques de stimulation nécessaires pour axe corticotrope et somatotrope (hypoglycémie insulinique) : réponse faible ou nulle

Diagnostic par l’imagerie = IRM hypophysaire Diagnostic de macroadénome «aisé » en IRM Macroadénome= image sellaire en iso ou hyposignal T1 et isosignal T2, se rehaussant de façon moins marquée que l’hypophyse saine = image arrondie en hyposignal T1

TRAITEMENT Etiologique (chirurgical si compression chiasmatique) Substitution des hormones manquantes : - hydrocortisone, - levothyrox, - oestroprogestatifs ou testostérone, - +/- GH en sous-cutanée

LES GLANDES SURRENALES

Anatomie

Anatomie: plusieurs couches 1) Corticosurrénale: Couche glomérulée Minéralocorticoïdes Couche fasciculée Glucocorticoïdes Couche réticulée Androgènes 2) Médullosurrénale Catécholamines = Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline

PHYSIOLOGIE: La corticosurrénale Corticostéroïdes en commun : 1 même noyau chimique = noyau stérol + même voie de synthèse (cholestérol) 1) Minéralocorticoïdes = Aldostérone: agit au niveau du rein : tube rénal distal provoque la rétention du sodium par l'organisme et la fuite urinaire du potassium

PHYSIOLOGIE 2) Glucocorticoïdes = cortisol ou hydrocortisone métabolisme des glucides: action hyperglycémiante + favorise la synthèse du glycogène par le foie métabolisme des protides: favorise à doses élevées le catabolisme protéique lipides: inhibition de la lipolyse et redistribution du tissu adipeux rôle anti-inflammatoire

PHYSIOLOGIE 3) Hormones androgènes : Déhydroépiandrostérone ou D.H.E.A.: rôle faible En excès (tumeurs), elles entrainent un hirsutisme (pousse des poils de localisation masculine chez une femme)

PHYSIOLOGIE: La médullosurrénale Sécrète des catécholamines : Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine. L'adrénaline : - accélère le cœur ( du débit cardiaque), - vasoconstriction (reins, peau, muqueuses) -  la tension artérielle et la glycémie. La noradrénaline : - action constrictrice sur les vx périphériques - action dilatatrice s/ les coronaires

PHYSIOLOGIE: La médullosurrénale  Par leur action s/ le système cardio-vasculaire et s/ le métabolisme glucidique, les catécholamines aident l'organisme à affronter les situations d'urgence et à se défendre contre les agressions.

Régulation hormonale 1) Minéralocorticoïdes = Aldostérone zone glomérulée indépendants de l'activité hypophysaire commande humorale : synthèse d’Aldo stimulée par  du volume sanguin circulant (=  de la tension artérielle) ou  kaliémie mise enjeu du système rénine-angiotensine

Régulation hormonale 2) Glucocorticoïdes = Cortisol 3) Androgènes : zone fasciculée sous la dépendance de l'A.C.T.H. hypophysaire commande par hypothalamus : C.R.F 3) Androgènes : zone réticulée sous la dépendance de l’ACTH 4) Catécholamines • sécrétion en réponse à un état émotionnel, à un stress, à une douleur, à une hypotension ou à une exposition au froid.

En pratique: les pathologies liées au corticostéroides Insuffisance surrénale = Maladie d' Addison Hypercortisolisme= Syndrome de Cushing Hyperaldostéronisme = Syndrome de Conn Tumeurs malignes surrénaliennes : rares, appelées corticosurrénalomes

Pathologies surrénaliennes 1. Insuffisance surrénalienne (périphérique) Définition: Tableau clinique résultant du manque de cortisol et d’aldostérone (manque d’androgènes = peu symptomatique)

CLINIQUE INSUFFISANCE SURRENALIENNE Asthénie croissante, majeure (cortisol) Amaigrissement et anorexie Hypotension et hypoglycémie Troubles digestifs : - douleurs abdominales, diarrhées - peu spécifiques annonciateurs d’une crise aiguë • Mélanodermie = hyperpigmentation au niveau des zones découvertes ou de frottement : la main addisonienne Signe l’origine périphérique (ACTH élevée)

INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE : CLINIQUE INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE : !! URGENCE VITALE !! Association d’un collapsus cardio-vasculaire, d’une adynamie extrême et de nausées et vomissements profus Au moment de la découverte ou en cas de stress majeur (trauma, chirurgie, maladie) ou oubli du traitement substitutif

PARACLINIQUE Dosages hormonaux : - Cortisol bas et ACTH élevé - Aldostérone basse - DHEAs bas - Cortisol non réactif au test de stimulation par le Synacthène® (ou ACTH de synthèse)

ETIOLOGIES Tuberculose des surrénales : moins fréquente actuellement (calcifications à la radio) Maladie d’Addison : atrophie corticale d’origine auto-immune (femme entre 30 et 40 ans) Secondaire à une corticothérapie au long cours

TRAITEMENT  A vie et vital ! ! ! (port en permanence d’une carte d’Ins. Surrénalien= carte d’Adissonien) Hydrocortisone à 20 mg/jr Fludrocortisone de 50 à 100µg/j Régime normosodé Adaptation du traitement en cas de stress (multiplier par 3 les doses) et si vomissements : utilisation de la voie injectable

Pathologies surrénaliennes 2- Syndrome de Cushing • Hyper production d’hormones glucocorticoïdes (cortisol) et d’androgènes par les glandes surrénales • Différent de la Maladie de Cushing où la cause est hypophysaire … adénome sécrétant de l’ATCH

CLINIQUE Obésité facio-tronculaire : visage arrondi et érythrosique, répartition androïde des graisses Amyotrophie avec asthénie musculaire Peau fine et fragile Signes cutanées : vergetures pourpres, acné, hirsutisme Aménorrhée, baisse de libido

CLINIQUE: COMPLICATIONS HTA et Diabète Dyslipidémie Infections Ostéoporose Troubles psychiques : 50 % des cas, syndrome dépressif ou délire…

PARACLINIQUE Dosages statiques : augmentation du cortisol avec perte du cycle nycthéméral, cortisol libre urinaire augmenté cortisol élevé en regard d’un ACTH bas (freiné par le rétro-contrôle), ce qui est différent de la maladie de Cushing Epreuves dynamiques : de freination par dexaméthasone : négatif = le cortisol plasmatique ne diminue pas après prise orale d’un glucocorticoïde de synthèse Imagerie : TDM surrénalienne

Etiologique: chirurgical = surrénalectomie unilatérale TRAITEMENT Etiologique: chirurgical = surrénalectomie unilatérale

3. Autres hypersécrétions: Hyperaldostéronisme Phéochromocytome Pathologies surrénaliennes 3. Autres hypersécrétions: Hyperaldostéronisme Phéochromocytome

Hyperaldostéronisme Aldostérone : réabsorption du Na+ et élimination du K+ donc rétention hydrosodée avec hypernatrémie et hypokaliémie => HTA Hyperaldostéronisme= excès d’aldostérone par un adénome surrénalien, cause fréquente d’HTA curable! Bio: aldostérone plasmatique élevée avec rénine effondrée et non stimulable par la position debout, aldostéronurie des 24 h élevée TTT chirurgical si adénome unique (adénome de Conn) sinon (hyperplasie bilatérale) TTT médical par anti-aldostérone (Aldactone)

Phéochromocytome Tumeur surrénalienne qui secrète des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine) Localisation : médullosurrénale ++ (adénome), ganglions sympathiques (paragangliome) Crise d’hypertension paroxystique brutale ou HTA permanente Triade de Ménard : céphalées, sueurs, palpitations à début brutale Diagnostic: dosage des dérivés méthoxylés plasmatiques et / ou urinaires (élevés)

Phéochromocytome Imagerie de localisation : TDM surrénale, Scintigraphie au MIBG (pour les atteintes multiples ou extra-surrénales ou récidivantes) Exérèse chirurgicale de la tumeur avec préparation pré-opératoire (normalisation de la tension et de la volémie)

Pour finir: une « banalité » à connaitre L’incidentalome surrénalien

Un problème récurrent: l’incidentalome Définition: masse surrénalienne découverte de façon fortuite sur un examen d’imagerie fait pour un autre motif qu’une pathologie surrénalienne (par ex. TDM abdominale pour une pancréatite) Fréquence : environ 5% de la population Deux questions à résoudre pour le clinicien: 1. Est-ce une masse de nature maligne ou bénigne ? 2. Est-ce une masse sécrétante et donc faut-il la traiter ?

1) Critères radiologiques de bénignité bien établies pour la TDM surrénalienne: Taille < 3 cm Densité UH avant injection < 10 UH % de Wash-out du PCI > 60 % à 15 minutes 2) Bilan biologique complet en Endocrinologie: Recherche d’un phéochromocytome obligatoire, ainsi que d’un hypercortisolisme, Si HTA: recherche d’un hyperaldostéronisme Si I. bilatéraux, recherche d’une Ins. surrénalienne

THE END…