Dr BALDESI Service de réanimation CH du Pays d’Aix LES BRULES Dr BALDESI Service de réanimation CH du Pays d’Aix

Introduction 20 centres de brûlés français 100 spécialistes (brûlologues?) 3000 hospitalisés mais 7000 en hôpital général Grand risque d’afflux massif de victimes

La Peau Structure Annexes : Epiderme : épithélium Malpighien kératinisé. Derme : Tissu de soutien. Hypoderme : Coussin cellulo-adipeux. Annexes : Appareil pilo-sébacé. Les glandes sudorales.

LA PEAU

Fonctions de la Peau Protection chimique : Protection physique : Oppose à la perte des fluides des organes sous jacents. Oppose aussi à la pénétration de nombreux solides, liquides et gaz extérieur. Protection physique : Résistance souple aux agressions extérieures.

Fonctions de la Peau Protection calorique : Variation du débit sanguin. Sudation. Tissu cellulo-adipeux. Protection contre les Ultraviolets : Couche cornée : barrière protéique. Barrière mélanique dispersée dans l’épiderme. Synthèse vitamine D3.

Fonctions de la Peau Protection immunologique : Hypersensibilité retardée. Rejet de greffe cutanée. Immunité humorale.

LA BRULURE

Mécanisme La brûlure thermique Les brûlures sont la conséquence d’une élévation anormale de la température de la peau sous l’effet d’un agent physique. Le point critique d’apparition des lésions est environ à 44°C. La brûlure continue tant que la température cutanée n’est pas redescendue en dessous de la température critique.

Mécanisme La brûlure thermique La courbe de destruction/temps est exponentielle à 48°C la brûlure apparaît en 15 min. à 60°C la brûlure apparaît en 3 secondes. à 70°C 1 seconde suffit pour l’apparition de la brûlure et 10 secondes pour la nécrose dermo-épidermique. Dépend du type de la source d’énergie À 2 cm d’une ampoule de 100 W: 15 s eau à 85°C: 10 s

Mécanisme La brûlure électrique Le courant pénètre par un point d’entrée et sort par un ou plusieurs points de sortie (marques de Jellinek) Zone de nécrose centrale marbrée, déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas au contact. Zone bien délimitée de nécrose blanche Le courant suit le cheminement vasculo-nerveux. Les points d’entrée et de sortie sont généralement profondément brûlés (au moins 2em degré)

Brûlures électriques

Brûlures électriques

Mécanisme La brûlure chimique La lésion est due à l’effet caustique. Parfois à la dénaturation des protéines s’associe une réaction exothermique aggravant les lésions. Le produit chimique continue son action in situ jusqu’à son inactivation.

Ingestion de corrosifs Lésion dépend: Nature Composition chimique Concentration Destruction par son action chimique ou physico-chimique la substance ou la structure des tissus organiques. Mécanisme d’action lié aux gradients imporatnts de concentration des ions H+ et OH-

Ingestion de corrosifs Acides forts Nécrose de coagulation Formation d’une escarre protectrice Limite diffusion en profondeur MAIS …

Ingestion de corrosifs Bases fortes Nécrose de liquéfaction par saponification des lipides membranaires Souvent forte viscosité Risque de cicatrisation retractile Temps de contact prolongé diffusion en profondeur +++

Ingestion de corrosifs Caustiques moyens Nécrose Profondeur dépend du temps de contact Oxydants comme eau de javel Eau oxygéné en solution concentrée

Physiopathologie Loco-régional: À distance: Réaction inflammatoire aspécifique Troubles majeurs de la perméabilité capillaire (effet passoire) Dénaturation de la matrice extra cellulaire (effet buvard) À distance: distinction entre la petite brûlure et la grave SIRS

Epidémiologie Environ 500 000 brûlures par an en France. 150 à 200 000 invalidantes. 20 000 hospitalisations 3 000 chez les grands brûlés.

Epidémiologie

Classification de la brûlure Trois paramètres pour apprécier gravité: Évaluer l’étendue: Surface corporelle brûlée. Profondeur de la brûlure. Localisation.

Classification (I) : Surface Adulte ou Enfant ? Table de Lund et Browder Règle de Wallace.

Classification (I) : Surface

Classification (I) : Surface Dessiner +++

Profondeur Profondeur de la brûlure. A :1er degré. B : 2ème superficiel. C : 2ème profond. D : 3ème degré. Carbonisation.

Profondeur

Brûlure 1er degré

Brûlure 2em degré

Brûlure 2éme degré

Brûlure 3éme degré

Brûlure 3éme degré

Localisation Brûlures circulaires et profondes Brûlures profondes de la paroi thoraciques

Critères définissant une brûlure grave

Critères définissant une brûlure grave

Evolution de la Brûlure Tendance naturelle à la cicatrisation. 3 phases : Détersion. Bourgeonnement conjonctif. Epithélialisation.

Prise en Charge Deux cas de figures : Brûlure grave. Brûlure bénigne. +++

Brûlure Grave: Prise en Charge On peut schématiquement distinguer 3 phases : Pré hospitalier et accueil hospitalier. Réanimation des 36ères heures. Réanimation à la période secondaire.

Phase pré-hospitalière Sur les lieux de l’accident : Prévenir les secours médicalisés. Interrompre l’exposition de la victime à l’agent brûlant.

Phase pré-hospitalière Refroidissement de la brûlure: Ablation des vêtements +++ geste de secourisme (immédiat): Diminue profondeur, limite œdème et inflammation Limite la pénétration de la chaleur dans les tissus N’a plus d’intérêt après 10 min Appliqué aux seules zones brûlées D’autant moins prolongé que la victime est fragile (petits enfants-état de choc….) ATTENTION A L’HYPOTHERMIE

Phase préhospitalière Sur les lieux de l’accident : Soins médicaux préhospitaliers : Mise en place d’une perfusion Sédation et analgésie. Réanimation respiratoire (apport d’oxygène systématique, voir intubation ventilation, antidote en cas d’intoxication avec des fumées toxiques). Réanimation hydro électrolytique (apport de cristalloïde en fonction surface brûlée +++). Antidotes (hydroxycobalamine)

Phase préhospitalière Transport : Au terme de la mise en condition initiale. Généralement sans problème majeur à la phase initiale. En fonction du bilan lésionnel initial. Poursuite de : Réanimation hydro électrolytique. Lutte contre l’hypothermie. Analgésie et / ou Sédation efficace.

Accueil Accueil : Circonstances de la brûlure Equiper le patient : voies veineuses, sondes gastrique et urinaire. Pesée. Analgésie +++. Evaluation de la profondeur / soins spécifiques : Incisions de décharge en cas de brûlures circonférentielles. Pansement avec des topiques antibactériens. Soins spécifiques/antidotes.

Incisions de décharge

Réanimation des 36 1ères heures Deux problèmes se posent : Hémodynamiques. Respiratoires. Poursuivre l’évaluation de la profondeur de la brûlure.

Réanimation des 36 1ères heures Hémodynamiques : Mouvement liquidien / hyperperméabilité capillaire. Dépression Myocardique. Traitement fait appel : Remplissage vasculaire. Utilisation de tonicardiaque. Surveillance : Clinique (pouls, TA) ; diurèse ; Hématocrite ; PVC (VVC).

Réanimation des 36 1ères heures Respiratoires : lutte contre l’hypoxie Inhalation d’air chaud. Lésions thermiques. Inhalations des produits de combustion. Lésions dues au souffle (blast).

Réanimation des 36 1ères heures Poursuivre l’évaluation de la brûlure : En terme de profondeur. En terme de surface. Réalisation et/ou complément sur les incisions de décharges.

Réanimation à la période secondaire Gestion : Equilibre hydro-électrolytique. Problèmes infectieux. Problèmes nutritionnels et métaboliques. Problème digestif et hépatique.

Réanimation à la période secondaire Problèmes infectieux : Dépression des défenses immunitaires. Colonisation de la « peau ». Surveillance Topiques antibactériens Balnéothérapie. Dessiccation de l’escarre par l’exposition à l’air. Pas d’antibiothérapie systématique.

Réanimation à la période secondaire Problèmes métaboliques et nutritionnels : Augmentation la plus importante en pathologie humaine, 150 à 200 %. Surveillance par le poids ; profil protéique ; indices nutritionnels. Nutrition entérale +++ Vitamines, oligoéléments, glutamine, Ph

Réanimation à la période secondaire Analgésie: Fond douloureux rythmé par des acmés douloureuses lors des soins. Utilisation d’opiacés. Recours à l’anesthésie générale pour certains soins. +++

Réanimation à la période secondaire Traitement local : Méthode conventionnelle : détersion progressive Bains quotidiens (détersion, épluchage sans faire saigner) Acheminer le blessé vers la greffe Excision – greffe précoce : Brûlure 3 ème degré bien délimitées et peu étendues Prélèvement précoce d’une biopsie cutanée pour culture d’épiderme autologue.

Brûlure 3éme degré

Kinésithérapie Rééducation précoce +++ Paraostéoarthropathies d’origine neurogène Synéchies : mobilisation des articulations

Aspects psychologiques Conséquences affectives et relationnelles grave déséquilibre dans l’image de soi Sentiment de fragilité, de perte Ressent le besoin d’être aidé Besoin particulièrement aigu de contenance Au début, les soignants assument toute la responsabilité d'être "pensants", ils assument donc un rôle adulte aux côtés d'un patient qui vit une régression temporaire. Soins à 2 infirmières La compréhension, indispensable, de ses besoins ne doit pas faire oublier de le rendre progressivement responsable de la guérison.